Показанием к первому способу является множественные петлевые абсцессы, некрозы и флегмоны брюшной стенки в сочетании с перитонитом. Каждые 24-48 часов осуществляется ревизия и санация брюшной полости, не дожидаясь развития осложнений. Когда определяется визуальное стихание перитонита, рана ушивается наглухо.
Техника лапаростомии: ставятся два трубчатых дренажа в поддиафрагмальное пространство и выводятся в подвздошных областях, а два других ставятся в полость малого таза и выводятся через боковых каналы высоко в подреберьях. Очень важно, чтобы в трубках было достаточное количество отверстий, причем последнее отвурстие должно быть непосредственно около брюшной стенки. Петли кишечника прикрываются полиэтиленом с отверствиями, сверху укутываются несколькими слоями смоченной антисептиком марли, на апоневроз накладывается несколько провизорных удерживающих швов, сверху – повязка. Перевязки осуществляются ежедневно под внутривенным наркозом: швы удаляются, экссудат аспирируется, затем – новая повязка. Если нет клинического эффекта (ухудшение состояния, нарастание интоксикации), через 48-72 часа под ЭТН необходимо сделать повторную ревизию и промывание брюшной полости. Продолжительность лечения составляет 5-12 суток.
Метод «плановых» релапаротомий: каждые 1-2 дня проводится лапаротомия для повторной ревизии брюшной полости. Это повторяется, пока не будут выявлены визуальные признаки стихания перитонита.
Консерватиный компонент лечения перитонита включает следующие составляющие.
1. Адекватное обезболивание.
2. Профилактика дыхательной недостаточности. С этой целью проводится продленная ИВЛ, массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, ставятся банки и горчичники на грудную клетку, применяются средства, улучшающие проходимость дыхательных путей. По показанием проводится эндоскопическая бронхосанация, трахеостомия.
3. Лечение функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы.
4. Антибактериальная терапия включает три антибиотика: два вводятся парентерально, один – интраперитонеально. Показаны сочетания аминогликозидов с препаратами, действующими на анаэробов (метронидазол, линкомицин).
5. Инфузионная терапия должна поддерживать водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс, энергообеспечение организма и корригировать белковую недостаточность. При определении возможных и обязательных потерь жидкости проводятся следующие расчеты:
- физиологические среднесуточные расходы – 40 мл/кг
- «секвестрированная» жидкость в кишечнике и брюшной полости – 20 мл/кг
- потери, связанные с повышением температуры – 10 мл/кг при подъеме на 1о выше 38оС
- потери, связанные с гипервентиляцией – 7,5 мл/кг при учашении дыхания на 10 циклов выше возрастной нормы
- вычитается объем эндогенно образующейся воды – 300-350 мл.
До 25% объема должны составлять белковые препараты.
В среднем в разгар перитонита больной должен получать 3,5-4 г калия и 5-6 г натрия в сутки.
В настоящее время при тяжелых формах перитонита инфузионная терапия проводится в режиме гемодилюции и форсированного диуреза. Разведение крови (гематокрит должен быть 33-37%) способствует улучшению ее реологических свойств. Эту же цель, а также профилактику ДВС-синдрома преследует применения дезагрегантов, гепарина. Для выведения шлаков достаточным является диурез 2-3 л в сутки. Для стимуляции диуреза применяются осмодиуретики в сочетании с эуфиллином, лазикс.
6. Лечение функциональной кишечной непроходимости включает улучшение функции кишечника на фоне борьбы с нарушениями гемодинамики, микроциркуляции, разгрузку кишечника, борьбу с инфекцией. Для этого применяются следующие мероприятия:
- интубация ЖКТ для снижения внутрикишечного давления, удаления застойного содержимого
- введение средств, усиливающих перистальтику – М-холиномиметиков (ацеклидин), ингибиротов холинэстеразы, симпатолитиков
- усиление местных рефлексов с помощью электростимуляции или клизм
- воздействие на осморецепторы путем введения гипертонических растворов солей
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.