При групповой несовместимости ГБН возникает не в каждом случае. Естественные антитела у 0(1) женщин – альфа- и бета-агглютинины – крупномолекулярные IgM, через плаценту не проникают. Иммунные антиА и антиВ-антитела являются IgG. Они делятся на IgG1, IgG3, вызывающие гемолиз, и IgG2, вызывающие только агглютинацию. Только у 10% детей, у которых в крови есть эти иммуноглобулины, разовьется ГБН, потому что часть антител связывается с антигенами (АВ) на других тканях. ГБН развивается только при наличии IgG1 и IgG3.
Существует теория, объясняющая гемолиз у плода после рождения попаданием сенсибилизированных материнских лимфоцитов в кровь плода при рождении, которые начинают разрушать эритроциты («трансплантат против хозяина»).
В результате нескольких этапов превращения из гема образуется несвязанный билирубин (т.к. он не связан с глюкуроновой кислотой). Он нерастворим в воде и хорошо растворит в липидах, обладает тропностью к богатым жирами тканям – подкожно-жировой клетчатке и ткани головного мозга. Поэтому в крови этот билирубин транспортируется в связи с белком – альбумином. Практически весь непрямой билирубин связан с альбумином, причем одна молекула альбумина может связать 2 молекулы билирубина, одну – крепко, в другую – непрочно. Альбумин препятствуют проникновению токсичного несвязанного билирубина в ткани. Обнаружить этот билирубин можно только непрямой реакцией, поскольку сначала надо разрушить его связь с белком, а только потом определять его в крови, поэтому несвязанный билирубин называется непрямым.
Альбумин транспортирует непрямой билирубин в гепатоциты, где фермент глюкуронилтрансфераза присоединяет к нему анион глюкуроновой кислоты, образуется связанный билирубин. Он нетоксичен и водорастворим, поэтому в крови транспортируется вне связи с белком – прямой, т.к. для его обнаружения нужна прямая реакция (не нужно сначала нарушать его связь с белком). Связанный (прямой) билирубин из гепатоцитов поступает в желчь, а с ней –в кишечник, где частично выводится с калом (копробилин), обеспечивая его окраску, а частично всасывается в кровь, откуда фильтруется почками и выводится с мочой, давая ей окраску (уробилин).
У новорожденных существует транзиторное состояние в первые дни жизни – физиологическая желтуха, связанная с временной незрелостью системы глюкуронизации непрямого билирубина в печени. Обычно она купируется самостоятельно. Затяжная физиологическая желтуха может быть у недоношенных детей.
Антитела повреждают эритроциты, их мембрана становится дефектной, они не могут долго циркулировать в крови и разрушаются в селезенке. Образуется большое количество непрямого билирубина. Печень плода не справляется с таким количеством, и билирубин начинает накапливаться в тканях, где много липидов – подкожной клетчатке и головном мозге, а также в других органах (легких, почени, почках, сердце и др.).
Максимально выражено прокрашивание базальных ганглиев, бледного шара, каудальных ядер, чечевидного ядра, ядер таламуса, миндалины мозжечка – т.н. «ядерная желтуха». Ее возникновение зависит от уровня непрямого билирубина. У взрослых она развивается при уровне 684-770 мкмоль/л, у доношенных детей – на уровне 428-496 мкмоль/л в 30%, на уровне 518-684 мкмоль/л – в 70%. У недоношенных детей проницаемость гематоэнцефалического барьера повышена, поэтому «ядерная желтуха» может возникнуть уже при уровне непрямого билирубина 171-205 мкмоль/л.
Непрямой билирубин имеет узловую структуру молекулы, образует комплексы с фосфолипидами клеточных мембран и путем фагоцитоза проникает в клетку. Мозг новорожденного чувствителен к токсическому действию непрямого билирубина вследствие отсутствия в нем лигандина – белка, связывающего билирубин в цитоплазме о чень низкой активности билирубиноксигеназной системы, которая окисляет билирубин и делает его нетоксичным, большой его тропности к ганглиозидам и сфингомиелина, которых у новорожденных много, а также повышенной проницаемости капилляров. Непрямой билирубин в нейронах тормоит активность аденилатциклазной АТФ-азы, и отсюда нарушает транспортных механизм мембран с накоплением в клетке натрия, воды и обеднением ее калием. Кроме того, под влиянием непрямого билирубина снижается функциональная активность НАД-зависимых дегидрогеназ, окислительного фосфорилирования, т.е. нарушает все виды обмена веществ в клетке с торможением синтеза энергических субстратов, что вызывает ее гибель и некроз.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.