В норме существует у молодых (в 70-80%), у детей – в 100%, в положении лежа на правом боку в L4-5 – норма у всех. В вертикальном положении тон слышен хуже. Усиливается при повышении ЧСС. У молодых 3 тон меняется в зависимости от положения тела.
В остальных случаях появление 3 тона (ритм галопа протодиастолический) говорит о декомпенсациикровообращения.
4 тон – систола предсердий
Объясняется патологией («крик сердца о помощи»). Появляется в последней стадии сердечной недостаточности, при этом конечное диастолическое давление в предсердиях 12-16 (в норме 5-7).
4 тон есть в норме у молодых, но ухом не улавливается. На ФКГ он очень низкой частоты.
При тахикардии в сочетании с сердечной недостаточностью 3 и 4 тоны сливаются. Чтобы услышать 4 ток, надо купировать тахикардию.
ФКГ
Это не метод постановки диагноза порока сердца, а метод дополнительной аускультации. ФКГ всегда надо сопоставлять с ЭКГ.
1 тон «привязан» к комплексу QRS. Он появляется после зубца Q. Очень важен интервал Q-1 тон. В норме он равен 0,05-0,06 сек. и отражает интервал от начала электрических процессов в миокарде до начала механических процесов сокращения.
2 тон «привязан» в зубцу Т.
3 тон появляется через 0,12-0,18 секунд после 2 тона.
4 тон появляется после возбуждения предсердий, т.е. после зубца Р.
Дополнительные тоны: - тон открытия митрального клапана (Оpen Snap) – через 0,04-0,12 сек. после 2 тона, т.е. раньше, чем 3 тон
- систолический щелчок – через 0,04-0,06 сек. после 1 тона.
А) правильность ритма
Б) сколько тонов выслушивается
В) какие тоны слышны
Г) оценка 1 тона:
- громкость: в 1,5 раза громче 2 тона
- продолжительность больше 2 тона
- частота (низкая)
- тембр – в норме бархатистый
- расщепление
2. В R2: оценка 2 тона (в сравнении с 1 тоном):
- громкость (громче, чем 1 тон; если по громкости такой же, то 2 тон ослаблен)
- частота (выше)
- продолжительность (меньше)
- расщепление или раздвоение
3. В L2: оценка 2 тона по тем же параметрам.
Выслушивать во 2 и 3 позициях на вдохе и на выдохе. Если расщепление зависит от фазы дыхания, то оно называется физиологическим, или нефиксированным, а если не зависит (и на входхе, и на выдохе) – фиксированным. То же – об акценте 2 тона на легочной артерии. Оно в норме выслушивается у молодых, причем зависит от фазы дыхания (больше на вдохе и в 1/3 выдоха).
4. В R5 (у основания мечевидного отростка, чуть правее l. mediana anterior):
- сколько тонов выслушивается
- характеристика 1 тона – его громкость в меньшей степени сильнее, чем 2 тона.
5. В точке Боткина-Эрба (L3): выявление экстратонов (3 и 4), дополнительных тонов, шумов.
Шумы сердца
1. Органические:
- чаще широкодпапазонные (длительные)
- низкочастотные, поэтому имеют большую зону иррадиации; их высокая энергия передается на переднюю грудную стенку, вызывая дрожание
- в основе – интракардиальные причины
- постоянный характер.
2. Функциональные:
- небольшая продолжительность
- чаще систолические
- средне- или высокочастотные, с низкой энергией, поэтому нет иррадиации, не передаются на переднюю грудную стенку
- в основе – экстракардиальные прчины (анемия, лихорадка, физическая нагрузка)
- зависят от положения тела, фазы дыхания, физической нагрузки
- не связаны с основными тонами по времени
- не сопровождаются признаками клапанных пороков
- тихие, мягкие
- чаще выслушиваются в L2
3. Органо-функциональные шумы обусловлены относительными изменениями клапанного аппарата, которые появились как следствие другого заболевания.
- дилатация фиброзного кольца клапана без изменения встворках в результате дилатации сердца (относительная недостаточность)
- растяжение сухожильных «креплений» клапанов (пролапс)
Причины:
- пороки других клапанов
- атеросклероз
- миокардит
- кардиосклероз.
Эти шумы высокочастотные.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.