Неблагоприятный вариант – рост гематомы с отслаиванием все новых и новых участков плаценты (вплоть до полной отслойки). Гематома может отслаивать плодные оболочки и опорожняться наружу (открытый тип), а может накапливаться в замкнутом пространстве (в центре плаценты – закрытый тип). По мере роста гематомы кровь начинает пропитывать миометрий вплоть до серозной оболочки. При этом могут образовываться параметральные гематомы или разрывы серозной оболочки с возникновением внутрибрюшного кровотечения (редко). Пропитанная кровью мышца матки теряет способность к сокращению, поэтому выглядит мягкой, дряблой. Внешний вид матки очень характерен – на ее поверхности формируются участки синего цвета, которые называются маточно-плацентарной апоплексией. Такая матки носит название матки Кувелера. К сокращению она не способна, поэтому опасна в отношении гипотонического кровотечения.
В ретроплацентарной гематоме происходит постоянная циркуляция крови. При росте гематомы давление крови в ней начинает превышать давление в приводящих сосудах, и кровь из гематомы проникает в кровоток матери. Поскольку кровь в гематоме содержит микросгустки, участки ткани и клетки (т.е. тромбопластин), запускается механизм активации свертывающей системы крови по внешнему механизму с развитием ДВС. Это происходит очень быстро, поэтому при постановке диагноза ПОНРП показано немедленное родоразрешение (прекращение поступления в кровь тромбопластина).
Отслойка плаценты сопровождается нарушением ее функции, поэтому плоду начинает нехватать кислорода, и возникает гипоксия плода.
Наличие кровотечения обусловливает нарушения гемодинамики.
Классификация
1. По локализации ретроплацентарной гематомы:
- закрытый тип - гематома расположена в центре плаценты, наружного кровотечения нет
- открытый тип – гематома опорожняется через цервикальный канал, есть наружное кровотечение
- комбинированный тип
2. По степени тяжести:
- легкая – небольшой участок отслойки, который не приводит к гипоксии плода или наблюдается преходящая гипоксия 1 степени.
- средняя- до 1/3 площади плаценты
- тяжелая –1/3 площади плаценты и более
3. В зависимости от площади отслойки:
- частичная, которая может быть непрогрессирующей (гематома не растет) и прогрессирующей (гематома нарастает)
- тотальная
Клиника и диагностика
1. Наиболее ранним симптомом ПОНРП является страдание плода, которое проявляется в виде острой внутриутробной гипоксии плода при отслойке менее 1/3 площади плаценты, а при отслойке 1/3 и более площади плаценты плод гибнет.
2. Кровотечение может быть внутренним (закрытый тип отслойки), наружным (открытый тип) и комбинированным. Наиболее труден для диагностики закрытый тип, когда площади отслойки может быть велика, а наружного кровотечения нет, что повышает риск диагностической ошибки. Также возможна ошибка при комбинированном кровотечении с очень незначительным наружным его «компонентом».
Выраженность и скорость кровотечения различны. Они зависят от площади отслойки, от возможности прекращения кровотечения (механизмы остановки см. выше), от наличия или отсутствия прогрессирования отслойки.
Характер кровотечения зависит от типа отслойки и ее площади. Кровотечение может быть яркой кровью со сгустками или без них. Если кровотечение необильное, кровь, стекая через цервикальный канал и влагалище, смешивается с околоплодными водами и окрашивает их. В этом случае явного кровотечения нет, но подтекают окрашенные кровью воды (иногда с примесью сгустков). Если отслойка была небольшой и непрогрессирующей, то ретроплацентарная гематоми постепенно может опорожняться (кровь проходит между стенкой полости матки и оболочками). При этом кровь выделяется небольшими порциями (мажущие или скудные выделения) и имеет темный цвет («старая кровь»).
3. Болевой синдром – очень важный признак ПОНРП. Появление болей объясняется следующим: полость матки представляет собой замкнутое пространство, в котором появляется дополнительное образование (гематома), за счет которого повышается внутриамниотическое давление. Известно, что возникновение боли связано именно с повышением давления в амниотической полости.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.