В системе ОМС интересы граждан во взаимоотношениях с медицинскими учреждениями представляет страховщик. Он «покупает» для застрахованных необходимую им услугу. Поэтому страховая компания должна иметь возможность, влиять на качество предоставляемого медицинского обслуживания. Для контроля качества медицинской помощи, оказываемой в рамках системы ОМС, появились вневедомственные эксперты - страховые медицинские организации (СМО). Их заинтересованность в защите интересов застрахованных, при обеспечении медицинской помощи необходимого объема и качества вызвана не только обязательствами по договорам ОМС, но и растущей конкуренцией между страховыми компаниями. Только обеспечивая пациентам, необходимый уровень медицинской помощи, СМО могут рассчитывать на расширение страхового поля. Интересы негосударственных предпринимательских структур и граждан совпадают, без чего невозможно успешно решать социально значимые проблемы.
Результатом государственной политики в области ОМС стало сокращение властных полномочий медицинских чиновников всех уровней, их возможностей централизованного распределения финансовых средств и прямого распределения медицинских учреждений. Одновременно усиливаются попытки свертывания действующей системы, дискредитации ее отдельных субъектов (прежде всего страховых медицинских организаций), переподчинение ТФОМС органам управления здравоохранения.
Сейчас достаточно сложной проблемой является разделение полномочий между территориальными фондами и страховыми медицинскими организациями. В законе «О медицинском страховании граждан в РФ» сказано, что страховщик обязан заниматься организацией и финансированием медицинской помощи, а ТФОМС - аккумулированием средств и финансированием ОМС, проводимого страховыми компаниями. Законодательство четко разграничивает полномочия территориальных фондов и страховых компаний, работающих в системе ОМС. Однако практика не так однозначна. Регионов, в которых местная администрация придерживается законодательной схемы, всего 19. В подавляющем большинстве случаев территориальные фонды оттеснили страховщиков от проведения ОМС, присвоив себе функции страховой компании. Этого можно добиться отказом страховщику в заключении договора о финансировании ОМС и решением о финансировании силами филиалов ТФОМС. Также ТФОМС заключает со страховщиком договор, но устанавливаются неприемлемые для страховщика условия (дополнительные требования либо низкий норматив расходов страховщика на ведение дела). За невыполнение применяются жесткие санкции. Фонды также пользуются тем, что никаких жестких обязательств в части сбора страховых взносов на них не возложено. В большинстве случае дело не в недостатках страховщиков, а в стремлении фондов взять в свои руки весь процесс финансирования ОМС. Практически отсутствуют возможности контроля деятельности ТФОМС.
Российский вариант введения обязательного медицинского страхования показал, что фонды ОМС не имеют мировых аналогов. Они воплощают номенклатурный сценарий реорганизации российского здравоохранения. Медицинское страхование свелось к обязательному государственному. Между тем как частный сектор добровольного страхования, наиболее перспективный с точки зрения мирового опыта, пока находится в зачаточном состоянии из-за неразвитости рынка медицинских услуг. Мировой опыт показывает, что успех внедрения медицинского страхования зависит от существования разветвленной сети страховых компаний и развития широкого сектора частных медицинских учреждений, конкуренции производителей медицинских услуг - как основной движущей силы эволюции отрасли.
Введение обязательного медицинского страхования отражает мировую тенденцию развития систем здравоохранения. Экономически развитых стран, реализующих принципы государственного здравоохранения, не так много. Целью активного реформирования здравоохранения в странах, где оно носит государственный характер (Великобритания, Италия, Швеция, Канада, Финляндия) является создание независимого посредника при оказании медицинской помощи. Там же, где имеются самостоятельные страховщики (Голландия, Германии, Франция), реформы происходят менее радикально и плавно.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.