Учебно-методическое пособие для подготовки к практическим занятиям по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» (Общий клинический анализ крови, мокроты и плевральной жидкости. Исследование желудочной секреции. Дуоденальное зондирование. Аускультация легких)

ОБЩИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ, МОКРОТЫ И ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ

Основные учебные вопросы:

1. Техника взятия крови для общего клинического анализа.
2. Методика определения концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и ретикулоцитов. Расчет индексов красной крови: цветовой показатель и среднее содержание гемоглобина в одном эритроците. Диагностическое значение. Гематокритное число.
3. Методика  определения осмотической резистентности эритроцитов и диаметра эритроцитов. Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Диагностическое значение.
4. Методика определения количества лейкоцитов.
5. Методика определения количество тромбоцитов. Диагностическая трактовка.
6. Методика сбора мокроты.
7. Исследование мокроты: макроскопическое, микроскопическое, бактериоскопическое. Понятие о бактериологическом методе исследования мокроты.
8. Техника  проведения плевральной пункции.
9. Лабораторное исследование плевральной жидкости: макроскопический, микроскопический, физико-химический и бактериологический анализ. Методика проведения проб Ривальта и Лукерини. Отличительные признаки экссудата и транссудата.

I. Техника взятия крови для общего клинического анализа.

    Общий клинический анализ крови включает определение следующих компонентов:

1. количество гемоглобина;
2. количество эритроцитов;
3. индексы красной крови (цветовой показатель и среднее содержание гемоглобина в одном эритроците);
4. скорость оседания эритроцитов (СОЭ);
5. гематокритное  число;
6. осмотическая резистентность эритроцитов и их диаметр;
7. количество ретикулоцитов;
8. количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула;
9. количество тромбоцитов.

    В лабораторной практике исследуют капиллярную кровь, которую получают путем укола в мякоть IV пальца левой руки или мочки уха, или венозную кровь из локтевой вены (при работе автоанализаторах). Для  укола протирают ватным шариком, смоченным сначала спиртом, затем эфиром. Укол лучше производить сбоку, где более густая капиллярная сеть, на глубину 2-3 мм в зависимости от толщины кожи. Кровь из ранки должна вытекать свободно, так как при сильном надавливании на палец возможно примешивание тканевой жидкости, приводящее к искажению результатов.

    Не рекомендуется брать кровь сразу после физической и умственной нагрузки, приема медикаментов, физиотерапевтических процедур, диагностических манипуляций; необходимо производить забор крови натощак. Повторные исследования желательно проводить в одни и те же часы, поскольку морфологический состав крови подвержен колебаниям на протяжении суток.

     Для исследования гемограммы используют пробирочный метод взятия крови. Точная дозировка крови и разводящих жидкостей достигается с помощью применения калиброванных пипеток и дозаторов.

2. Методика определения концентрации гемоглобина.

    Предложено много методов определения концентрации гемоглобина. Важнейшие из этих методов – колориметрические. Чаще колориметрируют цветные производные гемоглобина: хлорид гематина, цианметгемоглобин, карбоксигемоглобин и др. Концентрацию гемоглобина измеряют фотоэлектроколориметрами, приборами ГФ-2 и ГФ-3, гемоглобинометрами при автоанализаторах.

     Унифицированным является цианметгемоглобиновый фотометрический метод. Он основан на  превращении гемоглобина в цианметгемоглобин (стойкое соединение) при добавлении к крови реактива-раствора Драбкина, содержащего железосинеродистый калий и цианид калия. Концентрацию цианметгемоглобина измеряют фотометрически, а расчет количества гемоглобина производят по калибровочному графику.

     Гематиновый метод Сали  основан на превращении гемоглобина при добавлении к крови хлористоводородной кислоты в хлорид гематина (хлоргемин) коричневого цвета, интенсивность окраски которого пропорциональна содержанию гемоглобина. В настоящее время не имеет широкого значения.

    Пределы колебания количества гемоглобина у здоровых людей следующие:

 - у женщин    120-140 г/л;

 - у мужчин    130-160 г/л.

    Увеличение концентрации гемоглобина наблюдается у людей, живущих в условиях высокогорья, при обезвоживании у работников горячих цехов, после обильной рвоты и при диарее, при массивных ожогах, при эритремии и др.

     Уменьшение концентрации гемоглобина наблюдается при обильном употреблении жидкости, гемодилюции лекарственными инфузионными средствами, при анемиях и др.

2а.  Определение количества эритроцитов.

     Предложены следующие методы определения количества эритроцитов крови:

1. Подсчет эритроцитов в камере Бюркера с сеткой Горяева.
2. Фотометрический метод – основан на фотометрическом измерении степени погашения света определенных длин волн взвесью эритроцитов. Процент задержанного света прямо пропорционально числу (концентрации) эритроцитов. Для этого используют приборы типа эритрогемометров и электрофотоколориметры.
3. Электронно-автоматический метод – используются приборы автоматического счета  частиц крови, работающие по импульсному и сцинтиляционному принципу (счетчики «Целлоскоп» и «Культер», автоанализаторы «Техникон»).

Нормальное количество эритроцитов:

- у женщин    3.8 – 4.7 х 10¹²/л;

- у мужчин     4.0 – 5.5 х 10¹²/л.

Увеличение  количества эритроцитов наблюдается:

1. при эритремии (абсолютный первичный эритроцитоз);
2. при гипоксии (обструктивная вентиляционная недостаточность, при наличии альвеолярно-капиллярного блока – фиброзирующий альвеолит и легочные васкулиты), при врожденных пороках сердца с шунтом справа налево);
3. при наличии аномальных гемоглобинов;
4. при вторичных абсолютных эритроцитозах, связанных с повышенной продукцией эритропоэтинов (рак почек, гидронефроз и поликистоз почек, рак паренхимы печени и др.);
5. при вторичных абсолютных эритроцитозах, связанных с избытком адренокортикостероидов или андрогенов (феохромоцитома, синдром Кушинга, гиперальдостеронизм);
6. при относительных эритроцитозах (потери жидкости, стрессы, алкоголизм, повышенная физическая нагрузка, пребывание на больших высотах и т.д.).

Уменьшение количества эритроцитов характерно для анемий различного происхождения. От истинной анемии, характеризующейся абсолютным уменьшением эритроцитарной массы, нужно отличать анемию (эритроцитопению) вследствие гидремии (снижение гематокрита из-за увеличения объема плазмы).

2б. Расчет индексов красной крови.

     Под индексами красной крови понимают среднее содержание гемоглобина в одном эритроците и цветовой показатель.

    Определение среднего содержания гемоглобина в одном эритроците производят делением концентрации  гемоглобина на число эритроцитов в одинаковом объеме крови. В норме 1 эритроцит содержит 33 пг гемоглобина (допустимые колебания 27-33.4 пг).

    Величину 33 пг условно принимают за единицу (норма содержания гемоглобина в одном эритроците) и обозначают как цветовой показатель. По цветовому показателю судят о том, является ли содержание гемоглобина в эритроцитах исследуемого лица нормальным, пониженным или повышенным, что имеет важное диагностическое значение.