Учебно-методическое пособие для подготовки к практическим занятиям по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» (Общий клинический анализ крови, мокроты и плевральной жидкости. Исследование желудочной секреции. Дуоденальное зондирование. Аускультация легких), страница 74

    Болезненность при ощупывании селезенки отличается при ее инфарктах и перисплените. В последнем случае выявляется также шум трения листков брюшины над селезенкой.

    Желчный пузырь в норме не пальпируется, так как он мягкий и большей своей частью находится под печенью, и толь дно его при заполнении желчного пузыря желчью выступает из-под края печени, однако не более чем на 1 см. При увеличении желчного пузыря, утолщении и уплотнении его стенки пузырь становится доступным пальпации.

    Пальпация желчного пузыря проводится по методике В.П. Образцова.

    Первый момент – установка кончиков пальцев  правой руки под прямым углом к нижнему краю печени в области пузырной точки, которая образована пересечением наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги.

    Второй момент – образование кожной складки поверхностным движением пальпирующей руки в направлении, перпендикулярном продольной оси пузыря, то есть вдоль края печени.

    Третий момент – погружение кончиков пальцев правой руки вглубь живота на выдохе, когда расслабление мышц передней брюшной стенки становится максимальным.

    Четвертый момент – скольжение пальпирующей руки кнаружи вдоль переднего края печени. В случае увеличения желчного пузыря кончики пальцев перекатываются через грушевидное тело, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния желчного пузыря и его содержимого.

    Желчный пузырь увеличивается и становится доступным пальпации при воспалении его слизистой оболочки и нарушении эвакуаторной функции, при продолжительной закупорке камнем пузырного протока, вследствие нарушения проходимости общего желчного протока при развитии рака головки в поджелудочной железе (Синдром Курвуазье).

    При перихолецистите стенка желчного пузыря часто представляется неровной, бугристой и очень болезненной. Похожую пальпаторную картину дает также опухоль желчного пузыря.

Заболевания гепатобилиарной системы.

Патология билиарной системы (дискинезия желчевыводящих путей, хронический холецистит) и  поджелудочной железы (хронический панкреатит).

Введение

По данным большинства известных гастроэнтерологов заболевания желчевыводящих путей (ЖВП): дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП), хронический холецистит, встречаются у 30 –60 % больных с заболеваниями органов пищеварения, особенно среди женщин. Большое медицинское и социальное значение указанной патологии обусловлено не толькозначительной ее распространенностью, но и тем, что данные заболевания являются причиной развития острой хирургической патологии (острый холецистит, желче-каменная болезнь), приводящей к длительной потере трудоспособности, инвалидизации, а, порой, и смерти.

Основные учебные вопросы

1)  Определение, этиопатогенез и клинические формы ДЖВП.

2)  Диагностические признаки различных форм ДЖВП.

3)  Причины возникновения и механизмы развития хронического холецистита и желчекаменной болезни.

4)  Клиническая картина хронического холецистита.

5)  Диагностическое значение лабораторных и функциональных методов исследования при заболеваниях гепатобилиарной системы (ГБС).

6)  Определение, этиопатогенез, клиника и диагностика хронического панкреатита.

7)  Основные причины развития подпеченочной желтухи.

8)  Клинико-лабораторная диагностика синдрома подпеченочной желтухи.

1.  Дискинезии желчевыводящих путей

1.1.  определение ДЖВП

ДЖВП – это несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное функционирование желчного пузыря и сфинктеров Одди, Мирицци и  Люткенса- Мартынова.

1.2.  основные причины возникновения ДЖВП

Основными причинами ДЖВП являются:

·  нарушение нервной и гуморальной регуляции функции желчевыделительной системы.

·  Гиподинамия.

·  Нарушение режима питания.

·  Чрезмерные эмоциональные напряжения.

·  Наследственные факторы.

1.3.  Патогенез развития ДЖВП

     Дисбаланс регуляторной функции симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы приводят к нарушению двигательной активности и синхронности функционирования желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей.

1.4.  Клинико- патогенетические формы ДЖВП

1)  гиперкинетическая;

2)  гипертоническая;

3)  гипокинетическая;

4)  гипотоническая;

5)  смешенная.

Наиболее частыми являются смешанные формы ДЖВП: гиперкинетическая –гипертоническая и гипокинетическая- гипотоническая.

2.  Диагностические признаки различных форм ДЖВП.

2.1.  Основные симптомы проявления ДЖВП гиперкинетического-гипертонического типа.

Жалобы:   интенсивные, схваткообразные (вплоть до коликообразных приступов) боли в правом подреберье с возможной иррадиацией под правую лопатку, в правое плечо, кратковременные, повторяющиеся несколько раз в сутки, связанные с погрешностями в диете, психотравмами, эмоциональным напряжением;

повышенная раздражительность, общая слабость, потливость.

Анамнез: Заболевание чаще возникает в молодом возрасте; нарушение режима питания, злоупотребление раздражающими продуктами, отягощенный семейный анамнез, сопутствующие заболевания (нейроциркуляторная дистония, патология щитовидной железы и др.) – предрасполагающие факторы.

Осмотр:   Больные чаще худощавые, раздражительные, температура тела нормальная, гиперпигментация кожи в правом подреберье (следы грелки).

Пальпация:   Болезненность в области желчного пузыря, могут быть положительными симптомы Кера, Мерфи, Пекарского, Мюсси-Георгиевского, Шафара-Реве-де Жердена, Йонаша, Боаса.

Перкуссия:   Можно выявить симптом Грекова-Ортнера.

Дуоденальное зондирование:   увеличение времени 2 этапа, укорочение времени 4 этапа и уменьшение объема пузырной желчи.

УЗИ:   толщина стенки желчного пузыря и его форма не изменены, возможно уменьшение размеров желчногопузыря.

2.2.  Основные симптомы ДЖВП гипокинетического-гипотонического типа.