По времени появления добавочного тона в диастолу различают протодиастолический (в начале диастолы), мезодиастолический (в середине диастолы) и пресистолический (в конце диастолы) ритмы галопа. Протодиастолический ритм галопа характеризуется возникновением через 0,12-0,2 секунды после II тона III тона, который является усиленным физиологическим III тоном. На слух представляет трехчленный ритм. Он возникает при значительном снижении тонуса миокарда желудочков. Наполнение желудочков кровью в начале диастолы сопровождается быстрым растяжением их стенок, что приводит к возникновению звуковых колебаний, воспринимаемых как добавочный тон.
Пресистолический ритм галопа образуется IV тоном, возникающим при систоле предсердий.
Суммационный (мезодиастолический) ритм галопа представляет собой значительно усиленные III и IV тоны, которые при тахикардии сливаются в единый галопный тон. Этот ритм галопа трудно распознать. Для дифференциации этого типа галопа надавливают на область каротидного синуса или область солнечного сплетения, что приводит к замедлению сердечных сокращений. При суммационном типе галопа ритм становится четырехчленным. Ритм галопа появляется при возникновении слабости миокарда (инфаркт миокарда), заболеваниях сердца,, сопровождающихся диффузным поражением сердечной мышцы (миокардиты, декомпенсированные пороки сердца), при замедлении атриовентрикулярной проводимости и при наличии значительной тахикардии.
Оцените громкость I тона на верхушке сердца. У здорового человека громкость I тона на верхушке сердца превосходит II тон, но не более, чем в 2 раза. Усиленный I тон - в этом случае громкость I тона превосходит II тон более, чем в 2 раза ; при этом I тон мо жет напоминать хлопок (хлопающий I тон). Усиление I тона над верхушкой сердца имеет место при митральном стенозе, экстрасистолии.
Громкий I тон выслушивается также при полной поперечной блокаде в период совпадения предсердных и желудочковых сокращений (" пушечный " тон Стражеско).
Ослабление I тона - в этом случае оба тона над верхушкой сердца слышатся одинаково или даже I тон может быть слабее, чем II тон. Ослабление I тона наблюдается при недостаточности митраль- ного клапана, недостаточности клапанов аорты, стенозе устья аорты, гипертрофии левого желудочка. При пороках сердца иногда I тон может вообще не выслушиваться : вместо него выслушивается систолический шум.
Раздвоение (расщепление) I тона - вместо одного звука, соответствующего I тону, выслушивается два - на близком друг от друга расстоянии. При расщеплении обе части раздвоенного I тона разделены очень коротким интервалом, что ухом очень трудно улавливается. Для физиологического расщепления I тона характерна нестабильность данного звукового феномена. Наиболее отчетливо он выслушивается в вертикальном положении, а при переходе в горизонтальное положение расщепление становится менее четким или исчезает полностью.
При раздвоении обе части раздвоенного I тона разделены более продолжительным интервалом и воспринимаются как самостоятельные тоны. Механизм расщепления и раздвоения тонов связан с асинхронной деятельностью левой и правой половин сердца : неодновременное закрытие атриовентрикуляторных клапанов приводит к расщеплению и раздвоению I тона.
Раздвоение (расщепление) I тона ухом воспринимается как трехчленный ритм, при этом звуки напоминают слитное произношение звукосочетания тра - та с ударением на 2-м звуке :
т - ра - та
Для лучшего восприятия тонов попросите больного лечь на левый бок, положив левую руку под голову, правую руку вытянув вдоль туловища. В этом положении верхушечный толчок смещается к подмышечным линиям. Расположите фонендоскоп на верхушечный толчок, а при его отсутствии - на место наибольшей громкости тонов. Проведите аускультацию сердца при задержке дыхания на выдохе до получения ясного представления о звуковой картине сердца (не забывайте щадить больного ! Длительность апноэ может привести к обморочному состоянию). Раздвоение (расщепление) I тона имеет место при блокадах ножек гиса, инфаркте миокарда, гипертонической болезни.
Проведите аускультацию сердца во II-ой точке (месте выслушивания клапанов аорты). Найдите II-ую точку аускультации во II межреберье справа у края грудины, расположите фонендоскоп и проведите аускультацию аортального клапана лучше при задержке дыхания на выдохе. Оцените тоны сердца во II-й точке аускультации. У здорового человека выслушивается два тона.
Распознайте, который из тонов является первым. I тон совпадает с пульсовым толчком сонной артерии и с верхушечным толчком, выслушивается после продолжительной паузы, более продолжительный и низкий по тональности.
Оцените громкость II тона во II точке аускультации. У здорового человека громкость II тона - в этом случае оба тона слышатся одинаково, или II тон может слышаться слабее, чем I тон (наблюдается при недостаточности клапанов аорты, низком артериальном давлении, стенозе устья аорты). Отсутствие II тона : в этом случае выслушивается только I тон, а вместо II тона может быть шум.
Раздвоение (расщепление) II тона - вместо одного звука, соответствующего II тону, выслушивается два звука на близком расстоянии друг от друга. Наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся гипертензией в малом круге кровообращения (легочное сердце, митральные пороки сердца).
Проведите аускультацию в III точке (месте выслушивания клапанов легочной артерии). Найдите III точку аускультации во II межреберье слева у края грудины, расположите фонендоскоп и проведите аускультацию клапанов легочной артерии при задержке дыхания на выдохе. Оцените тоны сердца в III точке. У здорового человека выслушивается два тона.
Распознайте, который из тонов является первым. I тон совпадает с пульсовым толчком сонной артерии и с верхушечным толчком,выслушивается после продолжительной паузы, более продолжительный и низкий по тональности. Оцените II тона в III точке по тем же критериям, по каким распознавали и оценивали II тон над клапанами аорты.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.