Проведите пальпацию сердца : она проводится в положении больного стоя, сидя или лежа на спине ; врач находится стоя, спере-ди и справа от больного или сидя справа лицом к нему.
Положите правую руку с сомкнутыми пальцами кисти ладонной поверхностью на переднюю грудную стенку продольно оси сердца так,
Чтобы основание ладони было на середине грудины, а кончики пальцев над верхушкой сердца. Если пульсация ощущается в IV межреберье у левого края грудины и в эпигастральной области, констатируйте наличие сердечного толчка (у здорового человека он не определяется, пальпируется при гипертрофии правого желудочка).
Пульсация под кончиками пальцев называется верхушечным толчком сердца (вызван ударом верхушки сердца в систоле о переднюю грудную стенку. В 1\2 случаев в норме при ударе в ребро верхушечный толчок не определяется).
Дайте характеристику верхушечного толчка : вращением руки против часовой стрелки (не отрывая пальцев от грудной клетки) установите кончики II-III-IV сомкнутых пальцев в области верхушечного толчка по ходу межреберья. При этом определяется : сила толчка по силе удара в пальцы ; высота толчка по амплитуде подъема их ;
Резистентность толчка по силе давления пальцев на межреберье, которую нужно приложить, чтобы « погасить « толчок ; ширину верхушечного толчка (диаметр) в сантиметрах между II и IV пальцами, расположенными у внутренней и внешней границы толчка (у здорового человека не более 2 см). Ограниченный - менее 2 см ; при гипертрофии и дилатации сердца - более 2 см - разлитой верхушечный толчок, поднимающийся высокий толчок наблюдается при недостаточности клапанов аорты, митрального клапана ; резистентный верхушечный толчок - при стенозе устья аорты. Отрицательный верхушечный толчок - втяжение в систоле за счет спаек перикарда - симптом констриктивного перикардита.
Выявите симптом « кошачьего мурлыканья « - вибрацию (или дрожание) грудной стенки, напоминающее мурлыканье кошки при ее поглаживании. Появление симптома обусловлено низкочастотными колебаниями стенки сердца струей крови при прохождении через суженное (стенозированное) отверстие клапана в фазу диастолы. При наличии симптома « кошачьего мурлыканья « его необходимо сопоставлять с пульсом сонной артерии : если вибрация совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, констатируют систолическое дрожание, если вибрация не совпадает с пульсом сонной артерии - диастолическое дрожание. Во время пальпации верхушечного толчка определите наличие симптома « кошачьего мурлыканья « (диастолическое дрожание). Появление этого симптома патогномонично для митрального стеноза.
Продолжите пальпацию сомкнутыми II-IV кончиками пальцев во II межреберье справа и слева от грудины и у основания мечевидного отростка, выявите симптом « кошачьего мурлыканья «. Систолическое дрожание во II межреберье справа возникает при сужении устья или просвета аорты. Систолическое дрожание во II межреберье слева от края грудины возникает при сужении устья легочной артерии, при открытом боталловом протоке. Над областью основания мечевидного отростка симптом - « кошачьего мурлыканья « регистрируется при ред-ком пороке - стенозе правого атрио-вентрикулярного отверстия. Проведите перкуссию сердца.
1. Определите правую границу относительной тупости сердца :
Палец-плессиметр расположите во II межреберье по правой срединноключичной линии ; проведите перкуссию слабыми ударами по межреберьям вниз до изменения легочного звука на тупой ; отметьте границу по стороне пальца-плессиметра, обращенного к ясному (легочному) звуку. Перенесите плессиметр на ребро выше (в IV межреберье), расположив его параллельно правому краю грудины ; продолжите перкуссию, нанося удары средней силы от срединоключичной линии к краю грудины до изменения легочного звука на притупленный (правая граница относительной тупости сердца). Определите расстояние ее до правого края грудины в сантиметрах. У здорового человека правая граница относительной тупости сердца в IV межреберье отстоит на 1,5-2 см от правого края грудины и образуется правым предсердием.
2. Определите левую границу относительной тупости сердца :
Начните с пальпации верхушечного толчка, после чего палец-плессиметр располагают вертикально в V межреберье на 1-2 см кнаружи от наружного края верхушечного толчка. Если верхушечный толчок не определяется, перкуссию проводят в V межреберье от левой средней
Подмышечной линии, нанося удары средней силы до изменения легочного перкуторного звука на притупленный. Обнаруженную границу отмечают по краю пальца-плессиметра со стороны ясного легочного звука (снаружи). В норме левая граница относительной тупости сердца находится в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии и образована левым желудочком, совпадает с наружным краем верхушечного толчка.
3. Для определения верхней границы относительной тупости сердца расположите палец-плессиметр под левой ключицей параллель-но ребрам так, чтобы средняя фаланга была непосредственно у левого края грудины. Наносите перкуторные удары средней силы. При измене-нии легочного звука на притупленный отмечайте границу по верхнему краю пальца-плессиметра. В норме верхняя граница относительной тупости сердца располагается по верхнему краю III ребра и образуется конусом легочной артерии и ушком левого предсердия.
4. Измерение поперечника сердца : поперечник сердца явля-ется слагаемым двух размеров - правого и левого. Правый размер определяют в IV межреберье от правой границы относительной тупости до передней срединной линии (в норме 3-4 см). Левый размер опреде-ляют в V межреберье от левой границы относительной тупости до передней срединной линии (в норме 8-9 см). Поперечник сердца у здо-рового человека составляет 11-13 см.
5. Определение размеров сосудистого пучка проводят во II межреберье справа, расположив палец-плессиметр параллельно средин-но-ключичной линии. Нормальная граница располагается по правому краю грудины, образована аортой или верхней полой веной. Левую гра-ницу сосудистого пучка определяют в левом II межреберье слева, начиная от срединно-ключичной линии по направлению к грудине. Левая граница сосудистого пучка не выходит за край грудины, образована легочной артерией. В норме ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.