Учебно-методическое пособие для подготовки к практическим занятиям по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» (Общий клинический анализ крови, мокроты и плевральной жидкости. Исследование желудочной секреции. Дуоденальное зондирование. Аускультация легких), страница 31

         9. Характеристику тонов сердца при выслушивании основания сердца   (клапанов аорты и легочной артерии).

        10. Характеристику тонов сердца при выслушивании точки Боткина-Эрба   (y точка).

        11. Изменения тонов сердца по громкости (ослабления, усиления) в

            точках аускультации. Механизм образования этих изменений.

        12. Механизм образования щелчка открытия митрального клапана.

        13. Характеристику ритма перепела.

        14. Характеристику ритма галопа.

        15. Причины ослабления и усиления обоих тонов сердца.

        16. Заболевания, при которых наблюдается ослабление I тона у верхуш-

             ки сердца и основания мечевидного отростка.

        17. Заболевания, при которых наблюдается усиление I тона у верхушки

            сердца и у основания мечевидного отростка.

        18. Заболевания, при которых наблюдается ослабление II тона над

            клапаном аорты и легочной артерии.

        19. Заболевания, при которых наблюдается усиление (акцент) II тона

            над аортой и над клапанами легочной артерии.

        20. Патологические состояния, при которых имеет место расщепление

            или раздвоение I тона, расщепление или раздвоение II тона.

        21. Патологические состояния, при которых имеет место ритм перепела,,  ритм галопа.

                 схема ориентировочной основы действия.

               При аускультации сердца необходимо обращать внимание на   мелодию тонов (сколько тонов выслушивается), громкость, звучность тонов, цельность тонов (наличие или отсутствие расщепления и  раздвоения), правильность ритма (у здорового человека тоны выслушиваются через равные промежутки времени).   Проведите аускультацию сердца в I точке - в области его верхушки (месте выслушивания митрального клапана). Найдите у больного верхушечный толчок путем осмотра, пальпации или левую границу  относительной тупости сердца методом перкуссии. Расположите фонен доскоп в месте локализации верхушечного толчка или левой границы   сердца в V межреберье и проведите аускультацию.

                 Определите количество тонов сердца.

У здорового человека над верхушкой сердца обычно выслушивается мелодия двух тонов :   I (первый) и II (второй). В происхождении I тона, как известно,  участвуют клапанный, мышечный, сосудистый и предсердный механизмы  (по степени их значимости). Следует отметить, что участие предсерд-         ного механизма в образовании I тона многими исследователями оспаривается. II тон образуется за счет колебаний, возникающих в начале  диастолы при захлопывании клапанов аорты и легочной артерии  (клапанный компонент) и за счет колебаний стенок начальных отделов этих сосудов (сосудистый компонент). Таким образом, при выслушива-нии митрального клапана у здорового человека определяется мелодия  двучленного ритма с ударением на I слоге :

                 там - та,          там - та,         там - та

                I тон II тон       I тон II тон      I тон II тон

                 Распознайте, который из тонов является первым : I тон совпадает с пульсовым ударом сонной артерии и с верхушечным толчком,  выслушивается после продолжительной паузы ; I тон более продолжительный и низкий по тональности, чем II тон ; по громкости I тон  превосходит II тон, но не более, чем в 1,5-2 раза.

При наличии добавочных тонов распознайте их. Добавочные  тоны - это звуки, которые располагаются чаще всего в диастоле и  близко примыкают либо к I тону (IV физиологический тон или патологический галопный тон в пресистоле), либо ко II тону (III физиологический тон или патологический галопный тон в протодиастолу),  суммационный галопный тон, а также тон открытия митрального клапана. III физиологический тон - тихий, глухой, часто непостоянный звук, прослушивается в диастолу более чем на 0,12 секунды позже   II тона. Нередко аускультативно он воспринимается как " эхо "  II тона. Происхождение III тона связывают с растяжением желудочков   в момент быстрого пассивного их наполнения :

               там - та - к,         там - та - к,        там - та - к

            I тон II тон III тон                      I тон II тон III тон

IV физиологический тон - глухой, короткий выслушивается в  пресистолу. Происхождение IV тона рассматривается как результат  сокращения предсердий. Наличие IV тона на слух воспринимается как   раздвоение I тона с ударением на II звуке :

                    т - рам - та,              т - рам - та

                 IV тон I тон II тон        IV тон I тон II тон

Физиологические III и IV тоны можно выслушивать у подростков и молодых людей до 30 лет, реже до 40 лет. Выявление III тона у  пожилых людей, как правило, свидетельствует о тяжелом поражении  сердечной мышцы.

Тон открытия митрального клапана - громкий, но короткий отрывистый (щелкающий) звук, выслушиваемый через 0,07-0,12 секунды  после II тона в протодиастолу. Нередко звучность тона открытия превосходит звучность II тона и напоминает его эхо. Лучше всего тон  открытия выслушивается в IV и V межреберных промежутках между левым краем грудины и верхушкой сердца, при выдохе он усиливается. Происхождение тона открытия связано с колебаниями склерозированных створок митрального клапана в начальном периоде диастолы. Появление тона характерно только для митрального стеноза и обусловлено  особенностями гемодинамики при этом пороке сердца. На слух тон открытия воспринимается как раздвоение II тона в виде трехчленного  ритма с ударением на I слоге (ритм перепела) :

                     та - т - ра,                                   та - т - ра

              I тон II тон тон открытия        I тон II тон тон открытия

Галопный тон - тихий, глухой короткий звук, который выслушивается в начале, конце или средине диастолы. Лучше всего его можно выслушать после физической нагрузки и в положении на левом боку.