Учебно-методическое пособие для подготовки к практическим занятиям по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» (Общий клинический анализ крови, мокроты и плевральной жидкости. Исследование желудочной секреции. Дуоденальное зондирование. Аускультация легких), страница 43

4.6.      Проведите перкуссию сердца :

Определите границы относительной и абсолютной тупости сердца, кон-фигурацию сердца, ширину сосудистого пучка. У больных со стенозом устья аорты наблюдается расширение границ сердца влево, аортальная конфигурация сердца, увеличение размера поперечника сердца за счет левого компонента.

4.7.      Проведите аускультацию сердца в точках выслушивания :

Определите количество тонов сердца, добавочные тоны, оцените гром-кость каждого тона в точках аускультации. У больных со стенозом устья аорты обнаруживаются патологические симптомы при аускультации сердца в точке выслушивания митрального клапана - над верхушкой сердца, в точке выслушивания клапана аорты - во 2 межреберье у пра-вого края грудины. При аускультации сердца над верхушкой выслушива-ется ослабление I тона, при выслушивании клапана аорты - ослабление II тона, грубый нарастающе-убывающий систолический шум, иррадиирую-щий в область сонных артерий и межлопаточное пространство.

4.8.      Проведите исследования пульса, артериального давления.

У больных со стенозом устья аорты определяется редкий, медленный, мягкий пульс. Систолическое артериальное давление понижено, диасто-лическое давление нормальное или повышено, пульсовое давление понижено.

4.9.      Выявите электрокардиографические признаки стеноза устья аорты :

На ЭКГ у больных со стенозом устья аорты выявляются признаки гипер-трофии левого желудочка - см. Соответствующий раздел при недостаточности клапанов аорты.

4.10.    Выявите фонокардиографические признаки стеноза устья аорты :

На фкг у больных со стенозом устья аорты над верхушкой сердца выяв-ляется уменьшение амплитуды осцилляций I тона ; над аортой уменьшение амплитуды осцилляций II тона, нарастающе-убывающий (ромбовидный) систолический шум.

4.11.    Выявите рентгенологические признаки стеноза устья аорты :

При рентгенологическом исследовании сердца выявляются патологические симптомы при исследовании в прямой и левой косой проекциях. В прямой проекции имеется удлинение и выбухание 4 дуги левого контура сердца, аортальная конфигурация сердца, выбухание верхних дуг правого и левого контуров сердца, низкий уровень правого атриовазаль-ного угла. В левой косой проекции - выбухание кзади левого желудочка.

Контрольные вопросы :

1.  Этиологические факторы пороков сердца.

2.  Классификация пороков сердца.

3.  Нарушение внутрисердечной гемодинамики при недостаточности митрального и аортального клапана.

4.  Клинические признаки недостаточности аортального клапана и их патогенез.

5.  Клинические признаки недостаточности митрального клапана и их патогенез.

6.  Клинические признаки стеноза устья аорты.

7.  Клинические признаки стеноза митрального отверстия.  

8.  Изменения пульса, ад, ЭКГ, фкг при аортальных пороках сердца.

9.  Изменения ЭКГ и фкг при митральных пороках сердца.

10.  Как изменятся периферические признаки недостаточности аортального клапана при присоединении стеноза устья аорты ?

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ

    В понятие сердечно-сосудистой системы включается:

         1. Сердце;

         2. Артериальная и венозная системы;

         3. Центральный нейро-гуморальный механизм регуляции.

    Сердечная недостаточность в значительной мере связана с  падением сократительной активности миокарда.  Актин и миозин в по-кое находятся в разобщенном состоянии, их соединению препятству-ют ионы калия и натрия, причем, калий - внутриклеточно, натрий - внеклеточно. Под влиянием сократительного импульса натрий  легко проникает внутрь клетки, способствует соединению актина и миозина, кальций тоже способствует этому.  Сокращаются огромные коли-чества актина  и  миозина,  чем  и обеспечивается сократительная способность миокарда.  Далее активируется  фактор  расслабления, прекращается поступление энергии, наступает фаза покоя. Во время диастолы происходит усиленное восстановление запасов  макроэрги-ческих соединений ( АТФ,  креатинфосфокиназа ) за счет окисления глюкозы, аминокислот,  кетоновых тел.  Основной  путь  ресинтеза макроэргов -  аэробный - связан с окислительным фосфорилировани-ем, для чего необходимо наличие  кислорода  и  витаминов  группы «В», особенно В1, который входит в состав кофакторов.

    Итак, для нормального сокращения миокарда необходимо:

    1. достаточная концентрация сократительных белков;

    2. достаточная  концентрация  электролитов:  калия,  магния, натрия, кальция.

    3. достаточная доставка  питательных  веществ:  аминокислот, глюкозы, жирных кислот, кислорода.

    4. достаточное количество витаминов группы "В".

                           ПАТОГЕНЕЗ:

    Сердечная недостаточность может  развиваться  при  нарушении одного или нескольких из 4-х вышеперечисленных факторов.

    1. Недостаток поступления питательных  веществ,  необходимых для ресинтеза макроэргов:

         - отравления;

         - удушье;

    2. Нарушение их усвоения:

         - недостаток витаминов, особенно "В";

         - нарушение окислительного фосфорилирования,  например, при тиреотоксикозе;

         - анемия.

    3. Нарушение  использования энергии:  чаще всего при утомлении, когда к миокарду предъявляются большие требования,  чем может дать актино-миозиновый комплекс.

    По Хеглину выделяют две формы сердечной недостаточности:

    1. Энергодинамическая недостаточность:  вторичная, возникает на фоне нарушения общего обмена веществ:

         - тиреотоксикоз;

         - кровопотеря;

         - гиповитаминоз;

Эта форма не дает тяжелых форма сердечной недостаточности.

     2. Гемодинамическая недостаточность: связана также с переу-

томлением миокарда,  но сердце при этом поражается, первично нарушается функция актиномиозинового комплекса, нарушается потребление энергии. Характерна более выраженная сердечная недостаточность.

         ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:

    Уменьшается сила сердечных сокращений, падает сердечный выброс, падает ударный объем,  т.е. количество крови, выбрасываемое в аорту и легочную артерию.