Учебно-методическое пособие для подготовки к практическим занятиям по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» (Общий клинический анализ крови, мокроты и плевральной жидкости. Исследование желудочной секреции. Дуоденальное зондирование. Аускультация легких), страница 72

    Верхнюю границу абсолютной печеночной тупости обычно определяют по трем правым линиям: окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной. Перкутируют сверху – вниз, от ясного звука до тупого, используя тихую перкуссию. Найденную границу отмечают по верхнему краю пальца – плессиметра, т. е. Со стороны ясного звука. В норме верхняя граница абсолютной печеночной тупости проходит по правой окологрудиной линии на уровне верхнего края VI ребра, по срединно-ключичной линии – на уровне нижнего края VI ребра, по передней подмышечной линии – на уровне нижнего края VII ребра.

    Верхняя граница относительной тупости печени располагается на ребро выше. Для ее определения используют перкуссию средней силы

    Нижнюю  границу абсолютной печеночной тупости определяют по передней подмышечной, срединно-ключичной и окологрудинной линиям справа, по передней срединной линии и окологрудинной линии слева. Перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до тупого. Найденную границу отмечают по нижнему краю пальца-плессиметра, т.е. со стороны тимпанита.

    У здорового человека нормостенического телосложения нижняя граница печеночной тупости на левой окологрудинной линии располагается по нижнему краю левой реберной дуги, на передней срединной – на границе между верхней и нижней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка, на правой окологрудинной – на 1.5 – 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, на срединно-ключичной – по нижнему краю правой реберной дуги, на передней подмышечной линии – по нижнему краю X ребра.

    У лиц астенического телосложения, нижний край печени располагается несколько ниже, а у лиц гиперстенического телосложения – выше, чем у лиц нормостенического телосложения.

    Сопоставление верхней и нижней границ абсолютной тупости печени позволяет вычислить высоту печеночной тупости, которая по правой окологрудинной линии равна 8-10 см, по срединно-ключичной –9-10 см, по передней подмышечной линии – 10-12 см.

    Расположение печени ниже края реберной дуги свидетельствует о ее увеличении либо смещении, что определяется высотой печеночной тупости. Если высота печеночной тупости не меняется, то смещение нижнего края печени происходит одновременно со смещением ее верхней границы, что говорит об опущении печени. При увеличении же печени происходит смещение лишь нижней ее границы. Общее увеличение печени наиболее часто наблюдается при застое венозной крови в печени (застойная печень), гепатитах различной этиологии, гепатозах, при некоторых инфекционных заболеваниях (дизентерия, брюшной тиф, малярия, сепсис), при лейкозах, циррозе печени и т.д.

    Смещение верхней границы печени вверх сравнительно редко обусловлено заболеванием самой печени. Наблюдается это при раке, эхинококковой кисте печени. Чаще всего поднятие верхней границы печени имеет место при высоком стоянии диафрагмы  вследствие повышения внутрибрюшного давления при выраженном метеоризме, большом асците, во второй половине  беременности, а так же при сморщивании нижней доли правого легкого.

    Вниз верхняя граница печени опускается при выраженной эмфиземе легких, пневмотораксе, энтероптозе.

    В редких случаях уменьшение размеров абсолютной тупости печени может дойти до полного ее исчезновения. Это может наблюдаться при перфорации желудка или кишечника, когда поступивший  в брюшную полость воздух оттесняет печень кзади и над областью печени определяется тимпанический звук (симптом Кларка).

    В клинической практике широко применяется определение размеров печени по методу М.Г. Курлова. С этой целью по срединно-ключичной линии справа находят верхнюю границу абсолютной тупости печени, а так же нижний ее край. В норме расстояние между ними 9 +/- 1-2 см. Далее по передней срединной линии находят условно верхнюю границу. Для этого через точку, соответствующую  уровню верхней границы абсолютной тупости по срединно-ключичной линии, проводят горизонтальную линию до пересечения ее с передней срединной линией. Место их пересечения условно  принимается за верхнюю границу печени по передней срединной линии. Нижняя граница печени по этой линии определяется перкуссией, которую производят снизу вверх. Расстояние между верхней и нижней границами печени по передней срединной линии составляет в норме 8 +/-1-2 см. Последний косой размер определяют по левой реберной дуге. Для этого палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно нижнему краю левой реберной дуги и проводят перкуссию от передней подмышечной линии по реберной дуге до появления тупого звука. Расстояние между нижней границей печени по левой реберной дуге и верхней границей передней срединной линии в норме равно 7 +/- 1-2 см.

    Пальпация печени проводится по методике В.П. Образцова и ставит своей целью обнаружение нижнего края печени, определение его локализации, формы, очертания, консистенции и болезненности при ощупывании.

    Положение больного. Исследуемый должен лежать горизонтально на спине со слегка приподнятой головой и вытянутыми или чуть согнутыми в коленных суставах ногами. Руки располагаются поверх груди с целью ограничения подвижности грудной клетки на вдохе.

    Положение врача. Исследующий сидит с правой стороны от больного, лицом к лицу. Первый момент – установка рук. Правую руку располагают плашмя на область  правого подреберья по правой окологрудинной линии со слегка согнутыми пальцами на 3-5 см ниже перкуторно обнаруженной нижней границы печени. Левой рукой охватывают нижний отдел правой половины грудной клетки так, чтобы большой палец находился впереди, а остальные пальцы сзади. Этим  мы стремимся ограничить подвижность грудной клетки во время вдоха и усилить движение диафрагмы книзу.

    Второй и третий момент – образование искусственного кармана по В.П. Образцову. Для этого необходимо на выдохе оттянуть кожу вниз поверхностным движением  и погрузить кончики пальцев в глубину брюшной полости по направлениям к правому подреберью.