Учебно-методическое пособие для подготовки к практическим занятиям по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» (Общий клинический анализ крови, мокроты и плевральной жидкости. Исследование желудочной секреции. Дуоденальное зондирование. Аускультация легких), страница 41

·  Обратный ток крови (регургитация) из левого желудочка в

Полость левого предсердия во время систолы левого желудочка ;

·  Увеличение диастолического наполнения левого предсердия ;

·  Увеличение диастолического наполнения левого желудочка ;

·  Замедление тока крови и повышение давления в малом круге

Кровообращения вследствие возникновения пассивной (венозной) легоч-ной гипертензии ;

·  Уменьшение ударного объема левого желудочка.

2.2.      Опросите больного с недостаточностью митрального клапана, выясните жалобы и анамнез.

В стадию компенсации больные обычно жалобы не предъявляют и могут выполнять работу, связанную со значительным физическим напряжением. Порок в таких случаях выяв-ляется случайно во время профосмотра. На более поздних стадиях с развитием легочной гипертензии возникает одышка при физической наг-рузке, позднее - одышка в покое, приступы сердечной астмы по ночам, боли в правом подреберье, ноющие боли в области сердца, отеки голеней. Данные анамнеза - смотри аналогичный раздел у больного митральным стенозом.

2.3.      Проведите общий осмотр.

Чаще всего внешний вид больного не представляет ничего характерного. Когда присоединяются явления недостаточности кровообращения и нарастают застойные явле-ния в малом круге может отмечаться периферический цианоз.

2.4.      Проведите осмотр области сердца.

При осмотре области сердца выявляется пульсация передней грудной стенки в зоне проекции верхушки, имеющая разлитой характер (верхушечный толчок).

2.5.      Проведите пальпацию сердца.

У больных с недостаточностью митрального клапана определяется патологический верхушечный толчок в V межреберье слева, который смещен кнаружи. При резкой гипертрофии и дилатации левого желудочка верхушечный толчок может смещаться в VI межреберье. Пальпируемый верхушечный толчок сильный, разлитой, резистентный, высокий.

2.6.      Проведите перкуссию сердца.

Определите границы относительной и абсолютной тупости сердца. У больных с недостаточностью митрального клапана наблюдается смещение границ сердца влево (вследствие гипертрофии и дилатации левого желудочка) и вверх (вследствие гипертрофии левого предсердия), наблюдается увеличение размера поперечника сердца за счет его левого компонента. Сердце приобретает митральную конфигурацию.

2.7.      Проведите аускультацию сердца.

При аускультации сердца в I точке над верхушкой оба тона слышатся примерно одинаково (ослабление I тона) ; между I и  II тонами выслушивается грубый систолический шум. В III точке аускультации выслушивается усиление II тона - акцент II тона над легочной артерией.

2.8.            Выявите электрокардиографические признаки недостаточности митрального клапана :

У больных с недостаточностью митрального клапана определяются приз-наки гипертрофии левого предсердия : расширение зубца p более 0,1 сек, зубец p имеет двугорбный вид в I, II стандартных отведе-ниях, а также в отведениях V4-6 ; признаки гипертрофии левого желу-дочка ; отклонение электрической оси сердца влево, расширение комп-лекса qrs более 0,1 сек., увеличение высоты зубцов r в отведениях V5-6 (V5-V6 > V4) ; увеличение глубины зубцов s в отведениях V1-2.  Снижение или инверсия зубца t в отведениях V4-6, снижение сегмента st ниже изолинии в отведениях V5 и V6. Электрическая ось сердца при недостаточности митрального клапана может быть нормальной, а также отклоняться влево при выраженной гипертрофии левого желудочка или испытывать тенденцию к отклонению вправо при развитии гипертрофии правого желудочка.

2.9.      Выявите фонокардиографические признаки недостаточности

Митрального клапана. На фкг амплитуда I тона значительно уменьшена, нередко I тон сливается с систолическим шумом у верхушки сердца.  Между I и II тонами определяется убывающий или лентовидный систоли-ческий шум, который занимает всю систолу или большую ее часть. Над легочной артерией определяется увеличение амплитуды осцилляций II тона - акцент II тона над легочной артерией.

2.10.    Выявите рентгенологические признаки недостаточности митрального клапана.

В легких может выявляться расширение корней, прослеживаемость легочного рисунка до периферии легочных полей. При исследовании сердца в прямой проекции наблюдается выбухание и уве-личение третьей дуги левого контура сердца (вследствие увеличения левого предсердия), выбухание и увеличение четвертой дуги левого контура сердца (вследствие дилатации и гипертрофии левого желу-дочка), выбухание и увеличение второй дуги левого контура сердца за счет выбухания дуги легочной артерии. Контрастированный пищевод смещается по дуге большого радиуса более 6 см из-за увеличения левого предсердия. Симптом коромысла : систолическое смещение чет-вертой дуги кнутри и одновременное (систолическое) выбухание третьей дуги левого контура сердца. Этот симптом возникает вслед-ствие коромыслоподобных движений в месте соприкосновения контура левого предсердия с контуром левого желудочка.

3.         Недостаточность клапанов аорты.

3.1.      Назовите особенности гемодинамики при недостаточности клапанов аорты.

Обратный ток крови (регургитация) из аорты в полость левого желудочка ; резкие колебания давления крови в аорте во время систолы и диастолы ; замедление тока крови и повышение давления в малом круге кровообращения.

3.2.      Проведите опрос больного и выявите жалобы :

больные с Аортальной недостаточностью предъявляют жалобы на сердцебиения, одышку, боли в области сердца типа стенокардии, головокружения, приступы удушья.

3.3.      Соберите анамнез :

При сборе анамнеза обратите внимание на перенесенные ранее заболевания : ревматизм, сифилис, инфекционный эндокардит, атеросклероз аорты, травмы грудной клетки, врожденные пороки сердца.

3.4.      Проведите общий осмотр больного :