Важным симптомом являются так называемые сосудистые звездочки, представляющие собой слегка возвышающиеся над поверхностью кожи пульсирующие телеангиоэктазии размером от 2 до 5 мм, изредка больше. Наиболее часто сосудистые звездочки располагаются на шее, лице, плечах, спине в межлопаточной области, реже на слизистых оболочках носа, рта, глотки. В сочетании с сосудистыми звездочками у больных с хроническим поражением печени могут наблюдаться так называемые печеночные ладони - симметричное покраснение кожи на ладонях в области тенора и гипотенора, обусловленное расширением мелких сосудов кожи. Механизмы возникновения сосудистых звездочек и печеночных ладоней связывают с нарушением распада эстрагенов в печени; эстрогены обладают расширяющим действием на сосуды кожи. Кроме того, при осмотре кистей рук нередко обнаруживают изменения пальцев по типу барабанных палочек.
Признаком нарушения инактивации женских половых гормонов в печени является гинекомастия (увеличение молочных желез) и нарушение роста волос на подбородке, груди, животе у мужчин. У женщин уменьшается рост волос в подмышечных областях, на лобке, нарушается менструальный цикл.
При осмотре полости рта можно выявить явления ангулярного стоматита, характерные для гиповитаминоза группы В, встречающегося при хронических заболеваниях печени. Язык имеет гладкую поверхность и ярко-красную окраску – «малиновый» язык, что связывают также с избытком эстрагенов в печени.
Наличие зеленовато-бурого кольца Кайзера-Флейшера по периферии роговицы глаз характерно для болезни Коновалова-Вильсона (заболевание характеризуется снижением синтеза в печени церулоплазмина – транспортного белка меди и повышенным отложением его в тканях).
Осмотр живота позволяет обнаружить ряд важных симптомов для диагностики заболеваний печени и желчевыводящих путей.
Живот может быть значительно увеличен вследствие скопления в брюшной полости свободной жидкости (асцит), который встречается при циррозе печени с портальной гипертензией, а также в результате значительной гепато- и спленомегалии. Во время осмотра больного в вертикальном положении живот выглядит отвисшим, та как жидкость стекает вниз; в горизонтальном положении живот распластан («лягушачий» живот). Во время осмотра больного в вертикальном положении нередко можно увидеть выпяченный пупок вследствие повышения внутрибрюшного давления. Этот признак отличает увеличение живота при асците и наличии крупных внутрибрюшных опухолей от увеличения живота при значительном ожирении, при котором пупок западает.
При осмотре живота можно выявить расширенную венозную сеть на передней брюшной стенке. Расширенная венозная сеть представляет собой анастомозы между системами воротной, верхней и нижней полых вен и является признаком портальной гипертензии. Расширенные и извитые венозные коллатерали, располагающиеся вокруг пупка, лучеобразно отходящие в разные стороны, образуют так называемую голову Медузы; они характерны для синдрома портальной гипертензии, наблюдающегося при циррозах печени, тромбозе и сдавлении воротной вены.
При местном осмотре области правого подреберья можно заметить локальную гиперпигментацию кожи вследствие частого прикладывания грелки, что свидетельствует о длительных болях в этой области.
При значительном увеличении печени и выраженном истощении больного может наблюдаться выпячивание правого подреберья и подложечной области. Если брюшная стенка тонкая, иногда можно отметить, что область выбухания неровная, бугристая (например, при опухолях и кистах печени). Желчный пузырь может выпячивать брюшную стенку только при значительном его увеличении, особенно у истощенных больных (например, при водянке желчного пузыря, ране общего желчного протока и головки поджелудочной железы, сдавливающей общий желчный проток). В случае значительного увеличения селезенки наблюдается выбухание области правого подреберья.
Основные учебные вопросы:
1. Что представляют собой относительные и абсолютные границы печени.
2. Методика определения верхних и нижних границ абсолютной тупости печени, границы тупости в норме.
3. При каких патологических состояниях отмечается смещение границ печени.
4. Методика перкуссия печени по М.Г. Курлову, размеры печени в норме.
5. Правила и методика пальпации нижнего края печени.
6. Характеристика нижнего края печени в норме и при патологических состояниях.
7. Методика перкуссии селезенки и ее размеры у здорового человека.
8. Правила и методика пальпации селезенки.
9. При каких патологических состояниях отмечается увеличение размеров селезенки.
Прежде чем пальпировать печень, рекомендуется перкуторно определить ее границы. Это позволяет не только судить о величине печени, но и определить, с какого места следует начинать пальпацию.
Печень, как плотный орган, дает при перкуссии тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает ее, выделяют две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. Если использовать громкую перкуссию, то, опускаясь сверху - вниз, мы получаем сначала ясный легочный звук, затем несколько притупленный, а еще ниже – совершенно тупой звук. Граница между ясным легочным и притупленным звуком соответствует верхней истинной границе печени и обозначается как верхняя граница относительной тупости. Граница между притупленным и тупым звуком обозначается как верхняя граница абсолютной печеночной тупости. Гораздо легче и точнее удается определить абсолютную печеночную тупость, так как печень здесь непосредственно соприкасается с передней грудной стенкой. Для ее выявления рекомендуется применять тихую перкуссию.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.