Учебно-методическое пособие для подготовки к практическим занятиям по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» (Общий клинический анализ крови, мокроты и плевральной жидкости. Исследование желудочной секреции. Дуоденальное зондирование. Аускультация легких), страница 38

Левожелудочковая экстрасистола : преждевременный сердечный цикл представлен комплексом qrst, который значительно отличается по форме от неэкстрасистолического : комплекс qrs по длительности более 0,11 сек. Зубец r в отведениях V1, V2, III, aVf высокий и широкий, зубец s в отведениях V5, V6, I, aVl глубокий и широкий.  Сегмент s - t в отведениях V5, V6, I, aVl выше изолинии, а зубец t в этих отведениях положительный, сегмент s - t в отведениях V1, V2, III, aVf ниже изолинии, а зубец t в этих отведениях отрицательный.

Зубец p отсутствует. Компенсаторная пауза полная.

Варианты экстрасистол, отличающихся по количеству очагов экстрасистолических импульсов. 

Монотопные экстрасистолы : регистрируются несколько или много экстрасистол, источник которых один и тот же. Экстрасистолы совершенно однотипны по форме комплекса pqrst (qrst) и по длительности компенсаторной паузы. Политопные экстрасистолы : регистрируются экстрасистолы,источников которых два или более и они локализуются в разных участках сердца. На ЭКГ появляются экстрасистолы, имеющие различную формулу сердечных комплексов, различные по длительности компенсаторные паузы.

Варианты экстрасистол, отличающихся по ритму возникновения экстрасистолических комплексов.

Одиночные (спорадические) экстрасистолы : экстрасистолические сердечные циклы редкие и возникают нерегулярно. 

Аллоритмия : экстрасистолы регистрируются регулярно, через правильные интервалы : бигеминия - экстрасистолы регулярно повторяются через один нормальный сердечный цикл, тригеминия - экстра-систолы регулярно повторяются через 2 сердечных цикла, квадригеми-ния - экстрасистолы повторяются через 3 сердечных цикла, пентагеми-ния - экстрасистолы регулярно повторяются через 4 сердечных цикла  и т.д.

Спаренные экстрасистолы : два экстрасистолических сердечных  цикла следуют один за другим. 

Выявите признаки пароксизмальных тахикардий (пт)

Частота сердечных сокращений более 140 в минуту, внезапное начало и внезапное прекращение тахикардии, ритм сердечных сокращений правильный. Число сердечных комплексов три и более.            

Наджелудочковая форма пт : комплексы pqrs нормальные по продолжительности и одинаковые по форме с комплексами вне тахикардии. 

Желудочковая форма пт : комплексы qrs при тахикардии уширены и значительно деформированы в сравнении с комплексами вне тахикардии. Зубцы p отсутствуют.

Мерцание предсердий : все интервалы r-r различны, отсутствует зубец p перед комплексом qrs, вместо изоэлектрической линии  неправильная линия, представленная волнами f. Мерцательная аритмия бывает у лиц с митральным стенозом, тиреотоксикозом, кардиосклеро-зом, миокардитом, дистрофией миокарда (f - fiвrillatio).

Трепетание предсердий : интервалы r-r одинаковые (правильная форма) или неодинаковые (неправильная форма), отсутствует зубец  p, между комплексами qrs правильная волнистая линия (все волны оди-наковы по форме, восходящая часть волны круче нисходящей, между   комплексами qrs 2-3-4 такие волны). Волны обозначаются латинской буквой f.  

Нарушение функции проводимости  

Синоаукриальная блокада - нарушение проведения импульса из синоатриального узла на предсердия : выпадение всего сердечного  цикла (pqrst), поэтому на ЭКГ наблюдается пауза, равная двум сердечным циклам. Бывает при лечении сердечными гликозидами, хинидином, морфием и при состояниях, сопровождающихся повышением тонуса блуждающего нерва. 

Внутрипредсердная блокада - нарушение проведения импульса по предсердиям : уширение зубца p свыше 0,11 сек. И деформация зубца без увеличения его высоты. Внутрипредсердная блокада бывает при изменениях миокарда предсердий у лиц с митральными пороками сердца, кардиосклерозом, артериальной гипертензией.

Атриовентрикулярная блокада : бывает при острых воспалительных процессах в миокарде (ревматизм, скарлатина, дифтерия, грипп, тонзилит), при ишемической болезни сердца, при хронических инфекциях (туберкулез, сифилис), гипертонусе блуждающего нерва.

Различают 3 степени атриовентрикулярных блокад.

Блокада I степени - интервал p-q более 0,2 сек. И одинаков во всех сердечных циклах, при нормальной продолжительности зубца p. Желу-дочковый комплекс не изменен. Каждому комплексу qrs предшествует зубец p.   

Блокада II степени - проявляется периодическим выпадением желудочковых комплексов вследствие блокады проведения синусового импульса в атриовентрикулярном соединении. Выделяют три основные разновид-ности атриовентрикулярной блокады II степени : типа I, типа II и типа III (по мебитцу).

Блокада типа мобитц - I заключается в прогрессирующем, от комплекса к комплексу, увеличением интервала p-q с последующим выпадением комплекса qrs, но с сохранением зубца p (периоды p-p - периоды самойлова-венкебаха).                                                                          

Блокада типа мобитц - II, в клинической практике встречается реже. Отмечается выпадение желудочковых комплексов без предварительного удлинения интервала pq.

Блокада типа мебитц - III - далеко зашедшая атриовентрикулярная  блокада II степени характеризуется выпадением каждого второго сину-сового импульса или проводится 1 из 3, 1 из 4, 1 из 5 синусовых импульсов (проводимость соответственно 2 : 1, 3 : 1, 4 : 1 и т.д.).                                                            

Блокада III степени, или полная атриовентрикулярная блокада :

Характеризуется полным прекращением проведения синусовых импульсов  на желудочки. Водитель желудочкового ритма находится в атриовентри-кулярном соединении, в стволовой части пучка гиса или в желудочках или ножках пучка гиса. Число желудочковых сокращений снижено до 40-30 и менее в минуту, волны p регистрируются с темпом 60-80 в минуту. Синусовые зубцы p не имеют связи с комплексами qrs, изредка волны p и комплексы qrs сливаются воедино. Комплексы qrs могут быть нормальными или деформированными и уширенными.