Учебно-методическое пособие для подготовки к практическим занятиям по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» (Общий клинический анализ крови, мокроты и плевральной жидкости. Исследование желудочной секреции. Дуоденальное зондирование. Аускультация легких), страница 90

V)   ограничение движений в суставах

Важнейший признак патологии сустава.

Необходимо различать субъективное нарушение подвижности в суставах (скованность) и объективное (реальное) ограничение подвижности.

Субъективное нарушение подвижности (в том числе и обусловленные болью) характеризуется ограничением активных движений в суставах (движения, которые больной совершает сам).

Объективное (реальное) изменение подвижности характеризуется нарушением как активных, так и пассивных движений в суставах.

Полное отсутствие движений в суставе называется анкилозом. Анкилозы бывают костными (сращение суставных поверхностей костей) и фиброзными (за счет изменений мышц, сухожилий и капсулы суставов).

VI)  Крепитация

Ощущение хруста при движении суставов может возникать при пальпации во время движения, а порой слышна и на расстоянии. Крепитацию ощущает и больной, что может быть его жалобой – признак остеоартроза.

Артрит – это самостоятельное заболевание суставов, в основе которого лежит воспалительный процесс, начинающийся с синовиальной оболочки и проявляющийся ее гиперемией и отеком.

Этиопатогенетические варианты артритов:

·   метастатические – обусловлены возбудителем инфекции, который локализуется в суставе (гнойный артрит, туберкулез, гоноррея, бруцеллез и др.);

·   реактивные – возникают при инфекционных болезнях, но не сопровождаются проникновением возбудителя в сустав (стрептококки, иерсинии, хламидии, вирусы и др.). Очаг инфекции локализуется вне сустава. 

·    аутоимунные – проявления диффузных заболеваний соединительной ткани (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, системная красная волчанка и др.);

·   микрокристаллические – воникают в результате выпадения кристаллов солей в сустав (подагра)

Клиника артрита:

1)   острое или подострое начало, чередование периодов обострения и ремиссий, прогрессирующее ухудшение функции суставов.

2)    боли воспалительного типа;

3)   утренняя скованность;

4)   припухлость или дефигурация суставов;

5)   гиперемия суставов;

6)   болезненность и кожная гиперемия, выявляемые при пальпации сустава.

Артроз – дегенеративно – дистрофическое заболевание суставов с первичным поражением суставного хряща (остеоартроз).

Причины возникновения, клиника – см. ниже.

Артропатия – это вторичное воспалительное или дегенеративно-дистрофическое  поражение опорно – двигательного аппарата, являющееся проявлением какого-либо другого заболевания, не входяшего в число ревматоидных.

Причины артропатий:

·   злокачественные опухоли;

·   эндокринные болезни;

·   аллергозы;

·   аутоимунные заболевания;

·   гемостазиопатии;

·   гемобластозы и др.

Клиника артропатий:

Разнообразна. Типичные признаки:

1)   ассиметричность поражения суставов;

2)   отсутствие сужения суставной щели, зрозий суставных поверхностей, анкилозов;

3)   прогрессирование параллельно развитию основного заболевания;

4)  эффективность этиологической терапии основного заболевания.

Артралгии – боли в области  суставов, не сопровождающиеся признаками артрита, артроза и артропатий.

Пальпация суставов:  

1)   поверхностная – осуществляется двумя способами:

    ·    исследующий прикладывает не более, чем на полсекунды тыльную поверхность кисти к суставу, оценивается кожная температура и влажность.

    ·      легкое поглаживание кончиками пальцев с небольшим перемещением кожи и подкожной клетчатки. Так выявляют ревматические и ревматоидные узелки, тофусы, увеличенные лимфоузлы.

2)   глубокая – проводится следующими методами:

    ·    двупальцевая – используется для определения болезненности суставной капсулы, по ходу суставной щели:    диффузная болезненность означает воспаление сустава, локальная болезненность (с медиальной или латеральной стороны) – признак дегенеративного изменения сустава.

   ·       бимануальная – позволяет определить наличие свободной жидкости в крупном суставе (симптом баллотирования надколенника).

Другие проявления ревматических болезней:

1)  поражение мышц:

Атрофия, слабость мышц, прилежащих к пораженному суставу – признак ревматоидного артрита, реже – остеоартроза.

2)  поражение кожи:

         ·   эритема в виде бабочки в области скуловых костей и спинки носа – классический признак системной красной волчанки;

        ·   пурпурно – лиловая эритема лица с параорбитальным отеком, эритема разгибательных поверхностей межфаланговых и пястно – фаланговых суставов кистей – признак дерматомиозита;

       ·     кольцевидная эритема, ревматические узелки;

       ·      ревматоидные узелки – мелкие, плотные, безболезненные образования, располагающиеся группами (по 2 – 4 узелка) над пораженным суставом, в затылочной области, на голенях и предплечьях – признак ревматоидного артрита.

3)  лимфоаденопатия и спленомегалия – признаки системной красной волчанки и острых форм ревматоидного артрита;

4)   поражение внутренних органов – характерны для многих ревматоидных болезней, курс пропедевтики их не предполагает, за исключением изучения висцеритов при ревматизме (ревмокардит, перикардит, пороки сердца, хорея, плеврит и др.)

5)   лихорадка - чаще всего неопределенного характера, интенсивность которой зависит от степени активности ревматического процесса, является признаком ревматического заболевания воспалительного типа – ревматизм, СКВ, ревматоидный артрит, дерматомиозит и др.

4.  Лабораторная и инструментальная диагностика ревматических болезней.

Инструментальные методы диагностики:

1)   исследование двигательной функции сустава с помощью гониометра.

2)   измерение окружности суставов с помощью клеенчатой сантиметровой ленты.

3)   рентгенография пораженных суставов.

Лабораторные методы диагностики:

Основными обязательными методами лабораторной диагностики в ревматологии являются:

1)   общеклинические:

         ·   уровень гемоглобина (можнт быть снижен при ряде заболеваний, особенно при системной красной волчанке и ревматоидном артрите);

         ·    количество лейкоцитов в ОАК (повышено при высокой активности воспалительного процесса, снижено при системной красной волчанке);