Медицина \ Пропедевтика внутренних болезней

Учебно-методическое пособие для подготовки к практическим занятиям по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» (Общий клинический анализ крови, мокроты и плевральной жидкости. Исследование желудочной секреции. Дуоденальное зондирование. Аускультация легких), страница 21

  1. Кашель с отделением небольшого (не более 100 мл за сутки) количества мокроты слизистого, слизисто-гнойного или гнойного характера, различной вязкости (мокрота отходит преимущественно по утрам);
  2. Одышка при физической нагрузке, а в далеко зашедших случаях и в покое (признак хронического обструктивного бронхита), более выраженную в утренние часы, уменьшающуюся после откашливания мокроты и зависящую от метеоусловий (одышка вначале экспираторная, а потом – смешанная);
  3. Повышенная потливость, особенно ночью;
  4. Общая слабость, снижение работоспособности (при обострениях заболевания).

АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ. При сборе анамнеза у больного необходимо выяснить следующие  моменты:

  1. Имелись ли нарушения носового дыхания и заболевания носоглотки (риниты, тонзиллиты, синуситы, фарингиты и др.);
  2. Табакокурение (стаж, количество выкуриваемых сигарет в сутки);
  3. Профессиональные вредности (контакт с аэрозолями электро- и газосварки, с мучной пылью, парами кислот и щелочей и т.д.);
  4. Наследственной предрасположенностью, в т.ч. и аллергически неблагоприятная наследственность;
  5. Частые переохлаждения.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ, выявляемые у больного хроническим бронхитом.

При осмотре, пальпации грудной клетки, перкуссии легких в случае обструктивного бронхита обнаруживают признаки эмфиземы легких (см. соответствующий раздел).

    При АУСКУЛЬТАЦИИ легких можно выявить:  жесткое дыхание, удлинение выдоха (при развитии эмфиземы легких дыхание становится ослабленным), сухие рассеянные хрипы (проксимальный бронхит – басовые, низкой тональности или жужжащие, в бронхах среднего калибра), дистальный бронхит – хрипы высокой тональности, свистящие, шипящие. Храпы низкой тональности лучше слышны на вдохе, высокой тональности – на выдохе. При наличии жидкой мокроты в бронхах  выслушиваются незвучные влажные хрипы, тембр которых зависит от калибра бронхов.

    При наличии бронхиальной обструкции выявляются следующие признаки:

  1. Изменчивый характер одышки и зависимость ее от метеоусловий (температура воздуха, влажность), времени суток (усиление ночью), обострений легочной инфекции;
  2. затруднение выдоха и его удлинение по сравнению с фазой вдоха;
  3. надсадный кашель, усиливающий одышку;
  4. ощущение  больным во время одышки свистящих хрипов в груди;
  5. сухие, особенно высокого тембра хрипы при спокойном дыхании или форсированном выдохе (выявляются при аускультации легких).
  6.     При исследовании сердечно-сосудистой системы можно обнаружить: синусовую тахикардию, патологическую эпигастральную пульсацию, сердечный толчок, акцент II тона над легочной артерией и у основания мечевидного отростка – признаки гиперфункции и гипертрофии правого  желудочка сердца.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

  1. Общий анализ крови:увеличение количества эритроцитов, увеличение гематокрита выше 55%, повышение уровня гемоглобина, снижение СОЭ при эритроцитозе, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ (при обострении заболевания).
  2. Биохимический анализ крови: при обострении хронического бронхита – повышение уровня острофазовых реакций.
  3. Общий анализ мокроты: слизистая, слизисто-гнойная или гнойная; вязкая; при микроскопии – увеличено количество лейкоцитов в основном за счет нейтрофилов, иногда – эритроцитов.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

  1. Деформация и усиление легочного рисунка;
  2. Признаки эмфиземы легких.

БРОНХОСКОПИЯ: слизистая бронхиального дерева диффузно гиперемирована, отечна, налеты слизи и гноя на стенках.

БРОНХОСКОПИЯ: деформация, неравномерность диаметра и неравномерность внутреннего  контура бронхов.

СПИРОГРАФИЯ И ПНЕВМОТАХОГРАФИЯ:  уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), возможно увеличение минутного объема дыхания (МОД) за счет тахипноэ, при хроническом обструктивном бронхите – снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВI).

Синдром нарушения бронхиальной проходимости – это симптомокомплекс, отражающий затруднение прохождения воздуха по бронхам вследствие сужения дыхательных путей с повышением сопротивления потоку воздуха при вентиляции легких.

    В основе синдрома нарушения бронхиальной проходимости  лежат следующие механизмы:

  1. спазм гладкой мускулатуры бронхов;
  2. воспалительный отек слизистой оболочки бронхов;
  3. гипер- и дискриния бронхиальных желез с продукцией избыточного количества слизи;
  4. фиброзные изменения в бронхах;
  5. гипотоническая дискинезия трахеи и крупных бронхов;
  6. коллапс мелких бронхов на выдохе, в случае развития эмфиземы легких, и как фактор ее развития.

Клинические проявления синдрома нарушения бронхиальной проходимости.

ЖАЛОБЫ:

-  одышка экспираторного характера, усиливающаяся при физической нагрузке и под влиянием различных раздражающих факторов (резкая смена температуры воздуха, дым, резкие запахи);

-  надсадный малопродуктивный кашель с отделением вязкой мокроты. Отхождение мокроты приносит больному облегчение (уменьшается одышка), за исключением случая тяжелой эмфиземы.

ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ грудной стенки и ПЕРКУССИЯ легких – признаки эмфиземы легких (см. соответствующий раздел).

АУСКУЛЬТАЦИЯ: жесткое дыхание с удлиненным выдохом, сухие, различного тембра в зависимости от уровня обструкции, лучше выслушиваемые на выдохе, ослабление бронхофонии.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: признаки эмфиземы легких.

СПИРОМЕТРИЯ, ПНЕВМОТАХОГРАФИЯ: снижение ОФВ I; уменьшение показателей пикфлуометрии, уменьшение индекса Тиффно (у здорового человека он не менее 70%), снижение ЖЕЛ (признак эмфиземы легких).

Эмфизема легких – это состояние легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол.

Формы эмфиземы легких:

  1. Необструктивные эмфиземы (отсутствует обструкция терминальных бронхиол):
Скачать файл