Учебно-методическое пособие для подготовки к практическим занятиям по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» (Общий клинический анализ крови, мокроты и плевральной жидкости. Исследование желудочной секреции. Дуоденальное зондирование. Аускультация легких), страница 68

        14. К осложнениям язвенной болезни относятся : кровотечение, перфорация, пенетрация, рубцово-язвенная деформация, стеноз, малигнизация.

        15. Язвенная болезнь осложняется кровотечением приблизительно у каждого десятого больного. Причем язвы 12-перстной кишки кровоточат  в 4-5 раз чаще, чем язвы желудка.

Явные кровотечения из язвы характеризуются тремя основными  синдромами : кровавой рвотой, дегтеобразным стулом и симптомами  острой кровопотери.

                 Кровавая рвота - наиболее характерна для кровотечения из  язвы желудка и значительно реже наблюдается при язве 12-перстной   кишки. В последнем случае она обусловлена забросом содержимого   12-перстной кишки в желудок.

                 Желудочное содержимое при кровавой рвоте имеет вид кофейной гущи, что обусловлено превращением гемоглобина под влиянием  соляной кислоты в соляно-кислый гематит.

                 При профузных кровотечениях в рвотных массах обнаруживаетсянеизмененная кровь.

                 Дегтеобразный стул (мелена) наблюдается при потере крови  более 80-200 мл. Мелена характеризуется жидкой или кашицеобразной консистенцией кала и его черным цветом. Под влиянием кишечной флоры происходит образование из гемоглобина излившейся крови         сернистого железа, имеющего черный цвет.

                 Выраженность общих симптомов острой кровопотери зависит от ее величины и скорости. Чем быстрее происходит кровотечение и  массивнее кровопотеря, тем более выражены общие нарушения, к которым относятся : обморочное состояние, жажда, сухость во рту, головокружение, гипотония, тахикардия, слабый пульс, одышка.

            Кровопотеря более 50 % объема циркулирующей крови вызывает развитие геморрагического шока.

К лабораторно-инструментальным методам диагностики острого язвенного кровотечения относятся :

         1. Общий анализ крови. -   в первые часы при кровопотере может наблюдаться умеренное   снижение гемоглобина и количества эритроцитов. Через 1-2 дня  после остановки кровотечения развивается нормо- или гипохромная  анемия.

         2. ЭКГ.-   отмечается синусовая тахикардия, иногда экстрасистолия.

       3. Гастродуоденоскопия.

                 При подозрении на язвенное кровотечение, а тем более при  его наличии обязательно проводится ургентная фгдс с диагностической и лечебной целью.

         4. Анализ кала на скрытую кровь (при подозрении на латентное кровотечение).

Синдром желудочного кровотечения необходимо дифференциро-вать с синдромами пищеводного и кишечного кровотечений.

Причиной пищеводного кровотечения наиболее часто является разрыв варикозно расширенных вен пищевода при синдроме порталь-ной гипертензии. Рвотные массы при этом содержат темно-красную неизмененную кровь, так как не происходит ее взаимодействие с соляной кислотой. При расположении источника кровотечения в 12-перстной кишке или нижележащих отделах кишечника кровавая рвота может вообще отсутствовать.

                 Окраска каловых масс имеет важное дифференциально-диагностическое значение для определения места расположения источника кровотечения. Дегтеобразный стул характерен для геморрагий из верхних отделов жкт. Кал темно-вишневого цвета бывает при уме-ренном кровотечении из дистального отдела тонкого или правой половины толстого кишечника. Примесь алой крови в каловых массах указывает, что источник кровотечения расположен в дистальном  отделе толстого кишечника.

        16. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки осложняется стенозом привратника или начального отдела 12-перстной кишки в  6-15 % случаев.

                 клиническая картина пилородуоденального стеноза зависит от стадии его течения - компенсированная, субкомпенсированная и    декомпенсированная.

                 Общими клиническими признаками синдрома нарушенной эвакуации из желудка являются: 

         - чувство тяжести и переполненности после еды, в дальнейшем беспокоят значительные боли в эпигастрии ;

         - отрыжка вначале кислым, затем тухлым ;

         - обильная рвота, содержащая накануне съеденную пищу ;

         - прогрессирующее похудание больного ;

         - мучительная жажда ;

         - тетания, обусловленная электролитными нарушениями ;

         - отсутствие аппетита.

                 При объективном обследовании больного выявляют следующие  симптомы :

         - заострившиеся черты лица ;

         - сухость кожи, снижение ее тургора и эластичности ;

         - при осмотре живота в проекции желудка заметны перистальтические

           волны, которые в стадию декомпенсации исчезают ;

         - при перкуторной пальпации желудка определяется шум плеска через  несколько часов после еды или даже натощак. Нижняя граница желудка определяется значительно ниже пупка, что указывает на расширение желудка.

                 лабораторно-инструментальная диагностика.

1.    Рентгенологически отмечается значительное количество желудочного содержимого натощак, умеренное его расширение. Перистальтика вначале оживленная, усиленная, затем быстро ослабевает. Конт-растное вещество остается в желудке 6 и более часов .

2.    При исследовании общего анализа крови выявляют нормо- или гипо-хромную анемию. По мере прогрессирования стеноза возможно повы-шение количества эритроцитов и гемоглобина. Характерно увеличе-ние соэ.

3. Биохимический анализ крови : снижение общего белка и альбумина, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гипокальциемия. Резко выраженная гипохлоремия сопровождается развитием алкалоза и по-вышением содержания в крови мочевины.

         4. На ЭКГ отмечаются выраженные диффузные изменения в миокарде - снижение амплитуды зубца t во многих отведениях. При нарушениях электролитного состава крови появляются характерные для гипо-            кальциемии и гипокалиемии изменения на ЭКГ. 

РАССПРОС И ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ И                 

ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: