Учебно-методическое пособие для подготовки к практическим занятиям по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» (Общий клинический анализ крови, мокроты и плевральной жидкости. Исследование желудочной секреции. Дуоденальное зондирование. Аускультация легких), страница 12

    Определение физических свойств. У здорового человека все порции желчи прозрачны и не содержат патологических примесей. Помутнение желчи порции А связано с примесью желудочного сока, слизи. При  хроматическом зондировании даже небольшим патологическим примесям в порции В следует придавать диагностическое значение. Порция А имеет светло-желтый цвет, порция В – сине-зеленый (без красителя – насыщенно- желтый цвет,  темно-оливковый или коричневый цвет) и порция С имеет желтоватый цвет. Изменения в порции А указывают на патологию со стороны желчевыделительной системы и двенадцатиперстной кишки. Изменение  цвета порции А будет свидетельствовать о забрасывании в нее пузырной желчи, о нарушении поступления желчи в двенадцатиперстную кишку из-за закупорки сфинктера Одди. Появление примесей крови может быть обусловлено язвой двенадцатиперстной кишки, опухолью фатерового соска, геморрагическим диатезом. Большое количество хлопьев в  желчи порции А может быть обусловлено дуоденитом. Относительная плотность желчи порции А в норме 1.008-1.016 г/л. Она возрастает при забросе пузырной жидкости, гемолитической желтухе; снижается – при гепатитах, циррозах печени, нарушении поступления желчи в 12-перстную кишку. Реакция желчи порции А в норме слабощелочная (рН 8.1-9.0), иногда нейтральная (рН 7.0-8.0). Сдвиг в кислую сторону отмечается  при наличии воспалительного процесса в желчном пузыре при попадании в него желудочного сока.

    Слабое окрашивание порции В может быть при хронических воспалительных процессах в желчном пузыре, сопровождающееся атрофией его слизистой. В этом случае обнаруживаются хлопья слизи. При застойных явлениях в желчном пузыре желчь приобретает более темную окраску. Относительная плотность желчи порции В в норме 1.016-1.034 г/л. При ухудшении концентрационной  способности желчного пузыря она снижается, при застое в нем (воспаление, атония), при холелитиазе – повышается. Реакция желчи порции В в норме близка к нейтральной (рН 6.5-7.3), при воспалительном процессе в желчном пузыре – кислая.

    При вирусном гепатите, циррозе печени желчь порции С становится более светлой, при гемолитической желтухе – более темной (плеохромия). Причины появления примеси крови – те же, что и в порции А. При воспалении  в печеночных ходах появляются хлопья слизи. При этом рН желчи снижается (в норме рН 7.5-8.2). Относительная плотность желчи порции С в норме составляет 1.007-1.010 г/л. Она уменьшается при снижении секреции (гепатиты, циррозы), увеличивается при гемолитической желтухе.

    Химическое исследование желчи – дает возможность судить о концентрационной функции желчного пузыря и о коллоидной устойчивости желчи. В клинической практике в желчи определяют содержание белка, билирубина, уробелина, желчных кислот, холестерина и холато-холестеринового коэффициента.

    Повышение содержания белка в порциях желчи свидетельствует о наличии воспалительного процесса в соответствующих отделах желчевыделительной системы. Пониженное  содержание билирубина говорит о механической желтухе, гепатитах, циррозах печени; повышение – о гемолитической желтухе. Уробилин  в желчи у здоровых людей отсутствует, обнаруживается при циррозе печени, механической желтухе, гемолизе эритроцитов.  Увеличение концентрации желчных кислот в порции С наблюдается при повышенной их секреции  гепатоцитами; уменьшение – при секреторной недостаточности печеночных клеток. Увеличение содержания холестерина наблюдается при желчекаменной болезни, калькулезном холецистите и гемолитической желтухе; уменьшение – при нарушении оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Снижение холатохолестеринового коэффициента (соотношение концентраций холатов и холестерина) ниже нормы (ниже 10) является индикатором наклонности к камнеобразованию в желчевыделительной системе.

                                   Микроскопическое исследование

    При микроскопии желчи обращают внимание на клетки (эпителий, лейкоциты), кристаллические образования, скопления слизи, паразиты, другие патологические примеси. Количество просматриваемых препаратов должно быть не менее 15-20. Надо учитывать, что в норме желчь не содержит никаких клеточных элементов.

    В желчи можно различить три вида цилиндрического эпителия: мелкий  призматический эпителий внутрипеченочных желчных ходов – при холангите и холецистите; удлиненный призматический эпителий общего желчного протока – при его воспалении; широкий эпителий желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки – при холецистите, дуодените. Слизь в желчи выявляется в виде мелких комочков при катаральном воспалении желчевыводящих путей и дуодените. Появление  эритроцитов в желчи связано с травмированием в ходе зондирования. В желчи различных порций могут содержаться лейкоциты, лейкоцитоиды, кристаллы холестерина и билирубината кальция, присутствие которых свидетельствует об изменении коллоидной стабильности желчи вследствие воспалительного процесса. Микролиты чаще всего обнаруживаются в хлопьях слизи. Обнаружение их имеет связь с процессом камнеобразования  Из простейших, паразитирующих в двенадцатиперстной кишке и желчном пузыре наибольшее значение имеют лямблии. При инвазии их находят обычно во всех порциях желчи в виде вегетативных форм. Вопрос о их патогенности остается спорным.

    Бактериологическое исследование желчи имеет небольшое значение, так как трудно установить происхождение высеянной флоры (из полости рта, кишечника или желчных путей).

Перкуссия как метод исследования. Перкуссия легких

              Введение

Метод перкуссии ( от латинского PERCUSSIO – дословно ''через кожу'') является одним из основных методов объектикного обследования больного. Перкуссия была предложена австрийским врачом Ауенбруггером в 1761 году, но достоянием медицины она стала лишь в начале ХIХ века, благодаря Корвизару, лейб-медику Наполеона I. В настоящее время метод перкуссии позволяет определить форму, размеры и конфигурацию органа, а также патологические изменения в нем.

Основные учебные вопросы: