Методическая разработка для студентовсубординаторов-терапевтов
1. Тема. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКАХ.
2. Цель занятия - обучить студентов тактике действий при курировании больного с доминирующим лихорадочным синдромом.
3. Студент должен знать причины и механизмы лихорадок, основные проявления заболеваний, сопровождающихся лихорадочным синдромом.
4. Студент должен уметь провести дифференциально-диагностический поиск при лихорадках, целенаправленно и полно провести обследование лихорадочного больного.
5. Освоить практические навыки - особенности анамнеза, физикального исследования, составление плана обследования больного с лихорадкой.
6. Место занятия - кабинет пульмонологии, отделение пульмонологии.
7. Оснащение занятия - карты-задачи, ЭКГ, Rtg.
8. Программные вопросы (этиопатогенез, клиника, классификация, дифф. диагноз, лечение).
Повышение температуры при большинстве патологических процессов обусловлено в конечном итоге воздействием на центр терморегуляции, располагающемся в переднем гипоталамусе, эндогенного пирогена. Последний продуцируется макрофагами, нейтрофилами, моноцитами и в меньшей степени эозинофилами в процессе иммунного ответа на появление различных микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы), немикробных антигенов, избытка иммунных комплексов, сенсибилизированных Т-лимфоцитов, эндотоксинов различного происхождения, продуктов клеточного распада.
Способностью продуцировать эндогенный пироген обладают также клетки некоторых злокачественных опухолей (рак почек, гепатома, лимфопролиферативные опухоли, лейкозы и другие).
Существует большое количество заболеваний, проявляющихся повышением температуры тела, что весьма затрудняет проведение дифф. диагноза. Для облегчения этой задачи предлагается разделение этих болезней по группам.
I. Инфекции
1.1. Очаговая бактериальная инфекция
1.2. Инфекционный эндокардит
1.3. Бактериемия (сепсис)
1.4. Вирус, риккетсии и хламидийная инфекция
1.5. Паразитарная
1.6. Спирохетная
1.7. Туберкулез
II. Опухоли
III.Диффузные заболевания соединительной ткани
IY. Различные причины (лекарственная лихорадка, саркоидоз, тиреоидит, гемолиз, болезнь Уиппла и др.).
Y. Метаболические и наследственные заболевания
YI.Исскусственная лихорадка
YII. Нарушение терморегуляции
Из перечисленных групп на первые три приходится 90% всех случаев лихорадочных состояний.
Самой частой причиной лихорадки является инфекционный фактор. Лихорадка при этом сочетается с выраженными явлениями интоксикации. Уровень температуры, как правило, высокий, с ознобами и проливными потами. Весьма типичны изменения общего анализа
крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ. Уточнение
очага инфекции часто требует проведения довольно большого количества исследований (УЗИ органов брюшной полости, Rtg-графия легких, эхокардиография) и консультаций специалистов (стоматолог, гинеколог, ЛОР-врач и др.).
При септических состояниях ключевая роль отводится выявлению возбудителя из крови больного.
При длительной лихорадке у врача-клинициста появляется мысль о наличии в организме больного опухолевого процесса. Диагностика опухолей известна своей сложностью. В то же время наличие некоторых данных (пожилой возраст, заметное снижение веса, других признаков раковой интоксикации) требует определенной настойчивости в поиске опухоли.
Диагностика диффузных заболеваний соединительной ткани также не проста. Лихорадка при этом сочетается с поражением разных органов и систем (полисистемности) - костно-мышечная система, почки, сердце, лёгкие и др. Диагноз ДБСТ нередко ставится в процессе достаточно длительного наблюдения за больным в динамике.
Нужно отметить, что иногда причина лихорадки достаточно банальна. Например, симуляция больным лихорадки. Эти ситуации нужно сразу исключить до проведения достаточноо большого количества исследований.
В целом, лихорадки, особенно длительные, являются одним из наиболее сложных вопросов для дифф. диагностики в клинике внут-
ренних болезней и требуют от врача больших знаний.
9.Организационно-методические указания к проведению занятий
8.00 - 10.00 - теоретический разбор темы
10.00- 12.00 - самостоятельная курация студентами тематических больных
12.00- 14.15 - разбор тематических больных
10. Контрольные вопросы:
1. Механизм повышения температуры тела
2. Основные группы заболеваний, проявляющихся лихорадкой
3. Границы нормальной температуры тела
4. Понятие о субфебрильной и фебрильной температуре
5. Виды температурных кривых: значение для клиники.
6. План обследования больного с подозрением на лихорадку инфекционного генеза.
7. План обследования больного при опухоли.
8. План обследования больного при ДБСТ.
9. Общий план обследования больного при длительной лихорадке неясного генеза.
11. Неотложные состояния
В большинстве случаев лихорадка носит защитно-приспособительный характер и не требует назначения жаропонижающих средств. Однако при высокой лихорадке, особенно у пожилых и детей, могут возникнуть различные осложнения, что требует привлечения к таким больным повышенного внимания и проведения гипопиретических мероприятий. Кроме введения жаропонижающих средств (аспирин, анальгин) важное значение имеет уход за больными. Даётся обильное витаминизированное питье (большая потеря жидкости вследствие потоотделения). Проводят тщательный уход за кожей больного (протирают тампоном, смоченным спиртом). При нарушении сознания или выраженной головной боли на лоб больного кладут холодные компрессы. На весь лихорадочный период больной должен соблюдать постельный режим. В противном случае у него может развиться коллаптоидное состояние.
При критическом падении температуры возможно резкое падение артериального давления. В это период необходимо приподнять ножной конец кровати на 30-40 см., убрать подушку из-под головы. Из медикаментов вводят 10% р-р кофеина-бензоата натрия 2 мл п/кож-
но, 10% р-р сульфокамфокаина (1-2 мл), при необходимости - р-р
мезатона 1 мл. Осуществляют оксигенотерапию.
12.Рекомендуемая литература:
1. Дворецкий Л.И. Лихорадка неясного генеза: реальна ли расшифровка? //Русский медицинский журнал N 8, 1998, с. 505 - 515.
2. Вробьев А.Ч., Бриллиант М.Д. Гипертермия во внутреннейй клинике // Тер. архив. - 1981, N 10, - с. 4-14.
3. Орлов В.А. Алгоритм диагностики лихорадки неясного генеза. М., 1989, 44 с.
Подготовил доцент Гриб В.М.
2000 г.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
