Медицинская карта стоматологического больного
№ 21
Вероятный ход клинических рассуждений при подготовке к собеседованию
1. Внимательно прочитайте все записи в «Медицинской карте».
2. Вернитесь к «жалобам» и «развитию настоящего заболевания».
3. Подробно рассмотрите приложение 1.
4. Сопоставьте изображение на рисунке с описанием внешнего осмотра и состоянием слизистой оболочки рта.
5. Жалобы указывают на острое начало заболевания, которое сопровождается воспалительной реакцией и интоксикацией организма. Об этом свидетельствуют боль и отказ из-за этого от пищи, озноб, повышение температуры тела, что было у ребенка 3 дня назад. Результаты внешнего осмотра подтверждают жалобы: регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации.
6. Обнаруженные элементы поражения СОПР языка в виде эрозий, которые имеют венчик гиперемии (см. фото) – это афты, которые наиболее характерны для вирусных заболеваний, таких как острый и хронический герпетический стоматит, опоясывающий лишай, герпангина).
7. Припомним, какие заболевания имеют сходные элементы. Это а) вирусные заболевания– острый и хронический герпетический стоматит, опоясывающий лишай, герпангина, грипп и парагрипп, ящур, ветряная оспа; б) инфекционно-аллергические заболевания: акантолитическая пузырчатка, экзема, эрозивный медикаментозный стоматит, многоформная экссудативная эритема, сифилис, туберкулез; в) механическая травма, рак.
8. Из анамнеза известно, что ребенок не переносил ветряную оспу. Это значит, что он мог заболеть «ветрянкой», при ветрянке элементы всегда есть на всех слизистых и коже всего тела одновременно, а у больного элементы только в полости рта и на губах.
9. Обнаруженные элементы поражения СОПР языка (афты) расположены не в области зева, как при герпангине, а на языке, губах, щеках то есть на ороговевающих участках СОПР, что присуще таким заболеваниям как острый и хронический герпетический стоматит, опоясывающий лишай. Афты при герпангине почти безболезненны и расположены на гиперемированной СОПР, что не соответсвует клинике у данного пациента.
10. Кроме того, элементы расположены на разных сторонах полости рта и несимметричны, что отличает их от афт при опоясывающем лишае (там поражения СОПР расположены по ходу ветвей нерва и всегда только с одной стороны).
При экземе пациент испытывает зуд на участке поражения, а боль нехарактерна (в нашем случае боль провоцируется внешними раздражителями – химическими и механическими, а не самопроизвольная как при опоясывающем лишае). При экземе высыпания не имеют строгой симметричности, а пузырьки располагаются рассеянно, нет лимфаденита. Эрозивному медикаментозному стоматиту всегда предшествует прием лекарственных препаратов, чего не было в анамнезе пациента, а также должен быть положительным базофильный тест Шелли (о чем не сказано в условиях задачи, значит надо сделать вывод, что это неважно для диагностики в данном случае).
11. При многоформной экссудативной эритеме тоже есть геморрагические корки, но также наблюдаются другие полиморфные высыпания на коже всего тела (а у больной только на лице): пузыри и «кокарды», а также должен быть положительным базофильный тест Шелли (о чем не сказано в условиях задачи, значит надо сделать вывод, что это неважно для диагностики в данном случае).
12. При ОРВИ (гриппе и парагриппе) поражения расположены всегда в области зева, эрозии бывают крайне редко и всегда сочетаются с зернистостью слизистой глотки от увеличения мелких лимфоидных фолликулов, через несколько дней на СОПР зева видны точечные петехии, чего нет у данного пациента (не указано в «объективно»).
13. При ящуре обязательно в местности напряженная эпидемиологическая обстановка.
14. При акантолитической пузырчатке есть симптом Никольского – большие пузыри на коже и СОПР, у пациента он отсутствует.
15. При хронической механической травме, сифилисе, туберкулезе и раке дефект слизистой - язва, а не эрозия.
16. При сифилисе на языке шанкр – это язва (у пациента эрозия) сильно возвышается над поверхностью слизистой и имеет мясо-красный цвет на дне, а у данного пациента афта покрыта фибрином, реакция Вассермана отрицательна.
17. При хроническом рецидивирующем афтозном стоматите симптомов интоксикации и сыпи на коже нет, а заболевание рецидивирует. Известно, что возникает ХРАС на фоне хронического гастрита, дискинезии желче-выводящих путей, дисбактериоза, которые есть в анамнезе данного пациента, а в данный момент имеется обострение заболеваний ЖКТ.
18. Подтверждают диагноз ХРАС: А) Биохимический анализ крови: снижение уровня иммуноглобулинов класса Ig A, Ig M, повышение уровня иммуноглобулинов класса Ig G. Б) исследование ротовой жидкости: снижение концентрации лизоцима, увеличение концентрации В-лизинов, уменьшение содержания секреторного и сывороточного иммуноглобулина, но нет многоядерных гигантских клеток.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
