Фибрилляция предсердий (ФП) - нерегулярная, беспорядочная электрическая активность предсердий, страница 9

Экспериментальные работы на предсердиях кроликов, посвящённые изучению спонтанного развития ФП под воздействием ацетилхолина (Медвединский А.Б., Перцов А.М., 1989; Зайцев А.В., Розенштраух Л.В. с соавт., 1989,1991; Allessie M.A. et al., 1973,1974,1984) показали двухстадийный характер тахикардии:

- начальная стадия - первые несколько импульсов имеют эктопический характер, и источник аритмии мигрирует в каждом цикле;

- циркуляция возбуждения по типу re-entry.

Природа первой, фокальной, фазы неясна. Известно, что ацетилхолин подавляет определённые типы эктопических аритмийаномальную автоматию и триггерную активность (Розенштраух Л.В.с соавт., 1973; Wit A.J., Cranefield P.F., 1977). В то же время фокальная картина активации может регистрироваться при наличии циркуляции возбуждения. Фокальный тип активации на одной стороне препарата может соответствовать reentry на другой (Зайцев А.В., Розенштраух Л.В. с соавт., 1989). Фокальная картина активации на обеих поверхностях предсердия может являться отражением циркуляции возбуждения, происходящей интрамурально (Перцов А.М., Фаст В.Г., 1985; Pogwizd S.M., Corr P.B., 1987).

ТП, в отличие от ФП, отражает реакции, лежащие ещё в пределах электрофизиологических возможностей предсердий, которые сохраняют способность более или менее организованно отвечать на каждый стимул по типу 1:1. При ТП петля re-entry более широкая и стабильная, в результате чего ритм обычно правильный, волны трепетания - одинаковые между собой. Когда число разрядов превышает физиологические возможности миокарда предсердий, развивается ФП. Близость механизмов ФП и ТП подтверждается возможностью перехода их друг в друга. Так, при лечении сердечными гликозидами у 70-80% больных ТП переходит в ФП, которая часто является промежуточной фазой перед восстановлением синусового ритма. У больных с ФП лечение хинидином после дигитализации в 50% случаев приводит к ТП, после чего иногда восстанавливается синусовый ритм (Кушаковский М.С., 1984). При ТП сверхчастая электростимуляция, частота которой на 10-30% превышает частоту ТП, нередко переводит ТП в ФП или восстанавливает синусовый ритм. Могут существовать переходные формы между ТП и ФП, так называемое "нечистое" трепетание ("фибрилляция-трепетание предсердий" -ФТП). Leier C.V. и Schaal S.F. (1980) провели эндокардиальное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) у 57 пациентов с крупноволновой ФП (амплитуда волн ff не менее 1 мм) и ФТП. Среди пациентов с крупноволновой ФП у 62% наблюдалась биатриальная ФП с периодическим замедлением и регулярностью, но подавляющее большинство волн ff не превышали 140 мс (430 в мин), периоды регулярности не всегда отражались на обычной поверхностной ЭКГ. У 25% обнаружены диссимилированные предсердные ритмы, транзиторные (от 1 до 5 мин) или персистирующие (более 5 мин). Чаще всего, это была ФП в одном предсердии и ТП - в другом. У 8% зарегистрировано "молчащее" левое предсердие и диссимилированные интраатриальные ритмы в правом предсерлдии (ФП - в одной части правого предсердия и ТП - в другой, различная частота ТП в разных участках правого предсердия с FF не более 160 мс). У 5% пациентов было быстрое биатриальное ТП с FF не более 160 мс. Среди пациентов с ФТП на обычной ЭКГ на электрограммах выявлены диссимилированные интератриальные ритмы в 40% записей, диссимилированные интраатриальные ритмы в правом предсердии при "молчащем" левом - в 11%, биатриальное быстрое ТП (FF не более 160 мс) - в 25%, фрагментированные волны ТП в 13%, диссимилированные ритмы ТП с различной частотой в раз ных участках предсердий - в 11% (всегда были нестойкими - менее 5 мин).

Кушаковский М.С. (1973, 1984, 1992) предлагает классификацию предсердной диссоциации на основе топического принципа: