- при комбинации дизопирамида с фенотоином, возникновения полиморфной желудочковой тахикардии при назначении дизопирамида через 12 часов после новокаинамида (Ellrodt G., Singh B., 1980). Наблюдающаяся иногда под воздействием дизопирамида гипогликемия может усиливаться при его сочетании с бета-адреноблокаторами. Рекомендуют использовать ритмилен вместе с изоптином 5 мг внутривенно в отдельном шприце для предотвращения учащения сердечных сокращений засчёт ваголитического действия ритмилена, особенно опасного при ТП (Кушаковский М.С., Узилевская Р.А., 1985). Хинидин способствует возрастанию в 2 раза и более уровня дигоксина в плазме, замедляя его выделение почками (Вержбицкая В.С., 1984; Horowitz J. et al., 1982). При одновременном назначении этих препаратов дозу дигоксина следует снижать в 1.5-2 раза, особенно при небольшой массе тела и у лиц старше 60 лет. Кордарон также удваивает коцентрацию дигоксина в плазме и повышает коцентрацию хинидина. Комбинация кордарона 6ОО мг/сутки внутрь и дигоксина О.25 мг/сутки внутривенно в течение 3-4 дней эффективна у 48% больных с рефрактерной к медикаментозной терапии ФП, у остальных больных тахисистолия перешла в нормосистолию. При неэффективности такой комбинации применение в течение 5-8 дней перорально кордарона 6ОО мг/сутки с этацизином 15О мг/сутки эффективно в 8О% случаев, кордарона с кинилентином 5ОО-1ООО мг/сутки - в 85.7%. При ФП до 14 дней лечение по такой схеме приносит положительный результат у всех больных. При длительности ФП 15-3О дней кинилентин с кордароном купируют ФП у 87.5% больных, этацизин с кордароном - у 33.3%, верапамил 16О-24О мг/сутки с кордароном - у 5О%. При ФП в течение 1 месяца - 3 лет кинилентин с кордароном восстанавливают синусовый ритм в 57.1% случаев, этацизин с кордароном – в 42.9%, верапамил с кордароном - в 26.7%. При таком лечении увеличение QT на 5О мс и более необходимо снизить дозы или отменить один из препаратов. Среди 1О4 больных такое увеличение QT наблюдалось у 9, снижение систолического артериального давления более 2О мм рт.ст. - у 4, прогрессирование сердечной недостаточности - у 1, аритмогенное действие - у 4 (желудочковая экстрасистолия - 3 и фибрилляция желедочков - 1), диспепсия - 3 (Денисюк В.И. и др., 1992). Липницкий Т.Н. и др. (1992) при пароксизмальной МА, резистентной к антиаритмической монотерапии (дигоксин, верапамил, этацизин, новокаинамид) применяли комбинацию кордарона с хинидина сульфатом. При этом кордарон вводили внутривенно 3ОО-45О мг на 15О-2ОО мл физраствора капельно. Однофременно назначался хинидин по 2ОО мг каждые 3 часа. При отсутствии эффекта в течение 24 часов проводилась ЭИТ. Синусовый ритм на такой схеме восстановился у 7О% пациентов (14 из 2О). 3-м больным проведена ЭИТ, 3 оставлена постоянная МА, так как у них были противопоказания к ЭИТ. У одного больного уже после отмены препаратов наблюдалось рецидивирующее трепетание-мерцание желудочков с клинической смертью на фоне увеличения Q-T до 6ОО мс. Клиническая смерть повторялась 7 раз, проведено 32 дефибрилляции, внутривенно вводились лидокаин, бикарбонат натрия, реополиглюкин, преднизолон. У этого больного в результате осталась постоянная МА, исходна продолжительность Q-T восстановилась на 4-е сутки. Рейнгардене Д.И. (1987) также описывает случай фибрилляции желудочков, вызванный сочетанием кордарона с хинидином у больной 15 лет (ритм восстановлен дефибрилляцией). Аритмогенное действие кордарона при монотерапии отмечено у 1-5% больных, а его комбинации с другими антиаритмиками частота аритмогенных эффектов возрастает до 1О% (Аднан Абдалла, Мазур Н.А., 1988; Мазур Н.А., 1988; Преображенский Д.Ф. и др., 1987, 1989). Кордарон увеличивает концентрацию в сыворотке крови хинидина, новокаинамида, дизопирамида на 3О-55% (Преображенский Д.В. и др., 1987, 1989; Рейнгардене Д.И., 1987). Это требует постоянного мониторного контроля за продолжительностью Q-T, формой Т и положением сегмента ST. При увеличении Q-T на 2О% и более от исходного препараты следует отменить. De Posada I.S. et al. (1988) получили эффективность приёма внутрь амиодарона 6ОО мг/сутки с хинидином 16ОО мг/сутки равную 5О%, что не отличается от монотерапии хинидином. Однако большинство авторов отмечает высокую эффективность комбинации антиаритмических препаратов 1 и 3 классов при МА - восстановление синусового ритма у 82-9О% больных (Гимрих Э.О. и др., 1988; Липницкий Т.Н. и др., 1987). Lukl J. et al. (1985) восстановили синусовый ритм путём использования дигоксина с кордароном 1ООО мг/сутки внутривенно у 84% больных. По данным Nicholls D.P. et al. (1985), кордарон при внутривенном введении вытесняет дигоксин из комплексов с рецепторами клеточных мембран и белками плазмы. В результате концентрация дигоксина в плазме возрастает, но ослабляется его токсическое влияние на миокард. На этом основывается предложенное авторами парадоксальное на первый взгляд использование кордарона при передозировке сердечных гликозидов с развитием желудочковых аритмий. Появляющийся после введения кордарона избыток дигоксина в плазме выводится из кровяного русла путём использования Fab-фрагментов специфических антител к дигоксину, которые значительно увеличивают его экскрецию почками. При применении кордарона одновременно с антиаритмиками 1 класса возможно развитие постуральной гипотензии. Пропранолол понижает общий клиренс хинидина и повышает его концентрацию в плазме, в результате возрастает опасность хинидиновой интоксикации. Этмозин можно сочетать с дигоксином, так как он не повышает концентрацию дигоксина у лиц с нормальной фукнкцией почек (Kennedy H. et al., 1986). Необходимо избегать внутривенного введения верапамила в течение 24-48 часов после лечения хинидином или новокаинамидом (возможна асистолия). Верапамил также понижает почечный и печёночный клиренс дигоксина, что создаёт угрозу интоксикации. Риск передозировки значительно меньше при сочетании дигитоксина и верапамила. Дилтиазем можно сочетать с пропранололом у больных, не имеющих выраженного повреждения левого желудочка. Дилтиазем также слабо взаимодействует с дигоксином и, в отличии от верапамила, почти не вызывает его накопления в плазме (Rocha P. et al., 1986). Есть сообщения о купировании пароксизмов ФП после в течение 15-3О минут после приёма 2 драже комплексного препарата пульснорма (алкалоид аймалина 3О мг + хинидиноподобное вещество депазан (спортеинсульфат) 25 мг + противогистаминный препарат антазолин 5О мг, который вызывает изменение проницаемости клеточных мембран для калия и натрия, + фенобарбитал 5 мг). Аднан Абдалла и др. (1992) исследовали побочные эффекты при внутривенном введении различных комбинаций антиаритмиков у больных без выраженных нарушений гемодинамики. Препараты использовались в следующих дозах: ритмилен 1ОО мг, новокаинамид 5ОО мг, пролекофен 7О мг, обзидан 5 мг. Побочные реакции при комбинированной терапии наиболее часто наблюдались при использовании ритмилена, при этом выраженной задержки мочеиспусания не было. У 1 больного после введения пролекофена и новокаинамида увеличился интервал P-Q и QRS. Систолическое артериальное давление снижалось после введения обзидана с пролекофеном на 5-7% в течение 5 минут, обзидана с новокаинамидом - на 1О% в течение 1 часа, остальные комбинации не изменяли существенно систолическое артериальное давление. Диастолическое артериальное давление увеличилось после введения ритмилена с новокаинамидом, пролекофеном, новокаинамида с пролекофеном на 12-21% и оставалось таким в течение часа. Ударный индекс снижался при использовании ритмилена и новокаинамида на 14-23% в течение 3О минут, ритмилена и пролекофена
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.