Фибрилляция предсердий (ФП) - нерегулярная, беспорядочная электрическая активность предсердий, страница 50

Для купирования пароксизмов ТП используется также сверхчастая электростимуляция правого предсердия эндокардиально (Бредикис Ю.Ю., Думчюс А., 1979; Григоров С.С. и др., 1980; Янушкевичус З.И. и др., 1984; Gossinger H.D. et al., 1990; Puech P. et al., 1973; Vanden bosch R. et al., 1975; Deano

D.A. et al., 1977; Waldo A.L. et al., 1977) или левого предсердия чреспищеводно (Лукошявичюте А.Й., Гедримене Д.Л., 1984; Зубрин Ю.В., 1989; Янушкевичус З.И. и др., 1984; Guarnerio M et al., 1989). Впервые об успешном купировании ТП частой электростимуляцией правого предсердия сообщили ещё в 1967 году Haft J.I. et al. Существует несколько условий, без которых купирование ТП этим методом становится невозможным. Во-первых, волна стимуляции должна проникнуть в круг re-entry. Это возможно, если между движущимся фронтом круговой волны и её "хвостом" сохраняется участок возбудимой ткани, так называемое "возбудимое окно" ("щель"). Проникновение стимула облегчается, если петля re-entry достаточно велика. Во-вторых, проникший в круг re-entry стимул должен, в конечном счёте, "наткнуться" на зону невозбудимости, иначе сам этот стимул может спровоцировать новый цикл re-entry. Успех электростимуляции зависит и от близости электрода к петле re-entry, а также от электрофизиологических свойств миокарда в разделяющем их участке. Рефрактерность и проводимость особенно влияют на время, необходимое для достижения фронтом стимуляции петли re-entry. Если это время длиннее, чем время проведения по кругу re-entry, то проникновение стимула в этот круг станет невозможным, и купирование ТП не произойдёт. Эту трудность можно преодолеть с помощью многих стимулов с большой частотой, ускоряющих движение к петле re-entry за счёт укорочения рефрактерного периода клеток. При использовании сверхчастой электростимуляции предсердий удаётся купировать только пароксизмы ТП 1 типа (по Wells J. et al., 1979) с частотой ТП 24О-338 в минуту, так как круг re-entry при этом достаточно большой. При ТП 2 типа "возбудимое окно" очень узкое или его не имеется вообще (Kaneda Sh. et al., 1989).

Crawford W. et al. (1989) выделяют 3 возможных ответа на чреспищеводную электростимуляцию предсердий при спонтанном ТП:

1. Прямая конверсия - ТП переходит непосредственно в синусовый ритм. Такой вариант наблюдался в 38% случаев при средней частоте стимуляции 341 в минуту.

2. Непрямая конверсия - синусовый ритм восстанавливается после промежуточного периода длительностью менее 24 часов, во время которого наблюдается "укороченное" ТП (длительность цикла FF менее 180 мс) или ФП. Непрямая конверсия наблюдалась в 44% случаев при средней частоте стимуляции 372 в минуту. Среди пациентов, у которых была вызвана ФП, у 83% синусовый ритм восстановился спонтанно менее чем через 24 часа.

3. Невозможность купирования ТП - продолжается ТП или ФП вызвана и сохраняется более 24 часов. Неэффективность электростимуляции наблюдалась в 18% случаев при средней частоте 414 в минуту.

Различия в частотах стимуляции между группами были статистически недостоверны. Эффективность восстановления синусового ритма не коррелировала с патологией сердца, наличием в прошлом ФП, гипертензии, недостаточности кровообращения, сахарного диабета, хронических обструктивных лёгочных заболваний, продолжительностью ТП, длительностью цикла ТП, размером левого предсердия.

По данным различных авторов, синусовый ритм при использовании электростимуляции предсердий восстанавливался в 19.9-8О% случаев. ТП переведено в ФП с меньшей частотой сердечных сокращений в 13.3-70.1% случаев. Не удалось купировать ТП только в 7.1-20% случаев. Общая эффективность метода (восстановление синусового ритма или перевод в ФП) составляет таким образом 80-93.6%. Для повышения эффективности купирования ТП, частоты восстановления синусового ритма, предупреждения ФП Зубрин Ю.В. (1989) предлагает использовать полученное в его исследованиях уравнение простой линейной регрессии при выборе оптимальной частоты электростимуляции в зависимости от расстояния между волнами трепетания в мс (АА):