Фибрилляция предсердий (ФП) - нерегулярная, беспорядочная электрическая активность предсердий, страница 24

Имеется достаточно много ограничений для применения хинидина. Противопоказаниями для его назначения являются:

- выраженный митральный стеноз с резко расширенными предсердиями;

- длительность МА более 1-2 лет;

- наличие выраженной хронической коронарной недостаточности;

- наличие атриовентрикулярной блокады;

- пожилой возраст больных более 70 лет;

- резко выраженная недостаточность кровообращения 2Б-3 ст

- МА в остром периоде инфаркта миокарда;

- нестабильная стенокардия;

- лихорадка;

- тромбоэмболические осложнения в анамнезе;

- выраженная кардиомегалия;

- идиосинкразия.

С учётом вышеперечисленных противопоказаний, до сих пор остаётся в силе указание Ланга Г.Ф., что терапия хинидином может применяться только у 60% больных с МА. Необходимо также помнить, что назначение хинидина больному, принимающему дигоксин, замедляет выделение последнего в почках и приводит к увеличению его концентрации в крови, что может привести к дигиталисной интоксикации, поэтому дозы сердечных гликозидов при применении хинидина необходимо уменьшать примерно в 2 раза (Мазур Н.А., 1984; Вержбицкая В.С., 1984; Horowitz J. et al., 1982), особенно больным с небольшой массой тела и (или) старше 60 лет. Период полувыведения хинидина может удлиняться у больных, одновременно принимающих вещества, ощелачивающие мочу: натрия гидрокарбонат, ингибиторы карбоангидразы, тиазидовые диуретики. Замедляют всасывание хинидина антациды, а фенобарбитал и фенотоин усиливают его выделение, понижая эффективность лечения. Нифедипин уменьшает концентрацию хинидина в плазме. Циметидин и ранитидин увеличивают период полужизни и концентрацию хинидина в плазме.

При подготовке к хинидинотерапии необходимо назначить антикоагулянты для профилактики так называемых "нормализационных тромбоэмболий" с целью рассасывания свежих тромбов и предупреждения их образования и организации в период лечения. Особенно необходима такая подготовка у больных с митральным стенозом. В первые 2 дня внутривенно или подкожно вводят гепарин по 10 тысяч ед. 4 раза, затем 15-18 дней - непрямые антикоагулянты до снижения протромбина крови до 30-45%. При этом необходимо помнить, что сочетание хинидина с кумариновыми антикоагулянтами значительно понижает уровень протромбина, что угрожает кровотечением. Частота тромбоэмболических осложнений при восстановлении синусового ритма составляет 1.5-5% (Чазов Е.И., Боголюбов В.М., 1972; Goldman M.J., 196O).

Кушаковский М.С. (1992) отмечает достаточно высокую эффективность сочетания хинидина с верапамилом при хронической ФП. Beck O. et al. (1985) использовали эту комбинацию у 21 больного с хронической устойчивой ФП (ТП), у 9 из которых длительность аритмии была больше 1 года. Назначалось 160 мг основания хинидина (соответствует 250 мг хинидина бисульфата) 3-4 раза в день и 8О мг верапамила 3-4 раза в день, до начала этой терапии был длительный период дигитализации. Длительность лечения составляла 4 дня, синусовый ритм восстановился у 48% пациентов. Комбинация хинидина в дозе не более 8ОО мг/сутки с пропранололом 3О-4О мг/сутки позволила купировать хроническую ФП в 7О.6% случаев (Stern C.O., 1971). Использование кордарона с хинидином в течение 7-1О дней восстанавливало синусовый ритм у 28 из 32 пациентов с постоянной МА (87.5%). На фоне терапии только у 3 больных Q-T увеличился на 4О-6О мс, однако после нормализации синусового ритма увеличение Q-T на 1О-15% наблюдалось у 9 пациентов и потребовало отмены препаратов, при этом нормализация Q-T произошла на 3-5 день после отмены (Липницкий Т.Н. и др., 1992).

В настоящее время хинидин для купирования постоянной МА используют реже, так как многие предпочитают проводить электроимпульсную терапию (ЭИТ), которой посвящено большое количество работ. Первая научно обоснованная электрическая дефибрилляция сердца (ЭДС) в целях реанимации была произведена Beck et al. (1947) (цит. по Сыркину А.Л. и др., 1992). Впервые в мире Вишневский А.А., Цукерман Б.М. и Смеловский Б.И. (1959, 196О) устранили МА сниачала на открытом сердце, затем трансторакально с помощью конденсаторного разряда. По общему мнению, ЭИТ является наиболее эффективным и безопасным средством восстановления синусового ритма при парксизмальной и постоянной МА. Преимущества ЭИТ следующие: