Случаи удлинения интервала Q-T и полиморфной желудочковой тахикардии, нередко переходящей в фибрилляцию желудочков, связанные с применением антиаритмиков, заслуживают особого внимания. Как правило, началу двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии (ДВЖТ, тахикардия типа "пируэт", torsade de pointes), вызванной лекарственными препаратами, предшествует пауза (замедление) в сердечном цикле, часто наблюдается последовательность "длинный-короткий интервал RR" перд началом тахикардии. По данным Nguyen P. et al. (1986), у 12 из 24 больных, у которых ДВЖТ была индуцирована антиаритмиками 1 класса, приступы возникали в первые 4 дня лечения, у 8 больных - через недели-годы после начала лечения. У 15 их 17 пациентов концентрация препарата в сыворотке крови была на терапевтическом уровне, то есть лекарственной интоксикации не наблюдалось. ДВЖТ типична для антиаритмических препаратов, удлиняющих время реполяризации (классы 1А и 3). Наиболее часто описывалась связь приступов ДВЖТ с лечением хинидином: "хинидиновые обмороки" наблюдались в 5-1О% случаев (Roden D. et al., 1986). Новокаинамид значительно реже вызывает ДВЖТ - преимущественно при внутривенном введении. Помимо прямого эффекта этого препарата, проявляется влияние его метаболита - NAPA, удлиняющего электрическую систолу. Дизопирамид вызывает ДВЖТ довольно редко (Павлов А.В., 1988). При применении кордарона ДВЖТ возникала в О.7% случаев (Nguyen P. et al., 1986). Фенотиазины (хлорпромазин и др.) способны увеличивать продолжительность электрической систолы, особенно в сочетании с антиаритмиками. Увеличение длительности реполяризации и Q-T связывают с неселективной блокадой калиевых каналов и выходящего калиевого тока (Colatsky T.J. et al., 199O). Применение антиаритмиков подклассов 1B и 1C обычно не ассоциируется с удлинением Q-T и ДВЖТ. Для подкласса 1С типичным аритмогенным эффектом является постоянно-возвратная (непрекращающаяся) желудочковая тахикардия в результате замедления внутрижелудочковой проводимости. Не выявлено блокады выходящего калиевого тока препаратами класса 1В, а антиаритмики класса 1С блокируют только задержанный выпрямляющий ток Iк. Пропафенон замедляет скорость проведения в миокарде предсердий и желудочков с небольшим увеличением времени реполяризации, поэтому он относится к подклассу 1С. Однако, у некоторых пациентов он может вызывать неселективную блокаду калиевых каналов, увеличивая длительность реполяризации и Q-T. Альтернативной гипотезой является предположение, что пропафенон обычно продуцирует неселективную блокаду калиевых каналов, но ингибиция фонового натриевого тока, приводящая к укорочению желудочковой реполяризации, препятствует удлинению Q-T. У некоторых пациентов фоновый натриевый ток и выходящий калиевый ток могут иметь различную чувствительность к пропафенону, в результате иногда наблюдается увеличение Q-T и развитие ДВЖТ (Hii J.T.Y. et al., 1991; Rosengarten M., Brooks R., 1987). Может наблюдаться перекрёстная проаритмическая активность пропафенона у больных, у которых зарегистрировано развитие ДВЖТ при использовании хинидина (Hii J.T.Y. et al., 1991). Аритмогенное действие комбинаций антиаритмических препаратов наблюдается у 1О-2О% больных (Fillette F. et al., 1986), наиболее часто - при сочетании кордарона с препаратами подкласса 1А (Преображенский Д.В., Шатунова И.М., 1987). Так, аритмогенный эффект кордарона отмечается в 1-5% случаев, а его комбинаций с другими антиаритмиками - в 1О% (Аднан Абдалла, Мазур Н.А., 1988; Мазур Н.А., 1988; Преображенский Д.Ф. и др., 1987, 1989). При увеличении Q-T увеличивается длительность "уязвимой" фазы сердечного цикла и возрастает риск фатальных аритмий (Томов Люб Томов Ил., 1976). Электрофизиологические механизмы ДВЖТ до сих пор обсуждаются. Впервые описавший эту форму желудочковой тахикардии Dessertenne F. (1966) предполагал, что в её основе лежит функционирование в желудочках двух конкурирующих эктопических очагов с различной частотой импульсации. Эту гипотезу подтвердил на экспериментальной модели D'Alnoncourt N. et al. (1982). Однако в других исследованиях получены данные об одновременном существовании нескольких петель re-entry или одной петли с изменяющимся местом выхода импульса, так как ДВЖТ удавалось вызывать программированной электрической стимуляцией желудочков, и ей обычно предшествовала замедленная полиморфная желудочковая реполяризация - признаки, характерные для re-entry (Fontaine G. et al., 1982; Bardy G. et al., 1983). Также существует точка зрения, что механизмом ДВЖТ является триггерная активность: ранние постдеполяризации (Brachman J. et al., 1983) или задержанные постдеполяризации (Schecter E. et al., 1984). Остаётся неясным, почему у одних больных с удлинением Q-T тахикардия возникает, а у других - нет. Вероятно, оказывает влияние исходное удлинение Q-T (до применения препаратов), степень и быстрота прироста (более 25%) этого интервала по действием антиаритмика, абсолютная продолжительность Q-Tкорр. (56О мс и более), сопутствующая гипокалиемия. На фоне терапии антиаритмическими препаратами необходим тщательный контроль длительности интервала Q-T.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.