До сих пор обсуждается вопрос о целесообразности повторных применений ЭИТ при рецидивах МА. Установлено, что при каждой последующей дефибрилляции синусовый ритм не удаётся восстановить ещё у 6-10% пациентов, причём в случае эффективности рецидивы наступают в более короткие сроки, чем раньше. После 4-5 дефибрилляций синусовый ритм сохранялся обычно не более 1 месяца, что можно объяснить ухудшением функционального состояния миокарда в результате прогрессирования основного заболевания (Арригони И.М. и др., 1981). Лукошявичюте А.И. и др. (1989) предлагают применять повторные электрические или медикаментозные дефибрилляции до тех пор, пока синусовый ритм сохраняется не менее 1 месяца на фоне антиаритмической терапии. Среди больных ИБС, осложнённой МА, кратковременное (менее 1 месяца) сохранение синусового ритма наблюдалось у 6.8% пациентов, которым поэтому была осталена постоянная форма МА. При помощи повторных электрических и медикаментозных дефибрилляций и постоянной антиаритмической терапии 38.6% пациентов удалось сохранить синусовый ритм на протяжении 5 лет, 54.6% - 8 лет, из них у 10.6% синусовый ритм сохранялся около 10 лет после единственной дефибрилляции. Для такого длительного поддержания ритма каждому больному потребовалось выполнить в среднем 2.5 сеанса электрической и 3.3 - медикаментозной дефибрилляции.
Очень большое значения для выбора дальнейшей тактики лечения имеет прогнозирование возможности более или менее длительного сохранения синусового ритма после купирования МА. Необходимо прежде всего ответить на вопрос - имеет ли смысл бороться за восстановление и сохранение синусового ритма или заболевание дошло уже до такой стадии, когда удержать синусовый ритм невозможно - в таком случае правильнее оставить постоянную форму МА и при помощи медикасментозной терапии поддерживать нормосистолию. Это выгоднее, так как пароксизмы МА часто проходят с тахисистолией (при отсутствии нарушений АВ-проводимости), частые смены ритма могут приводить к тромбоэмболическим осложнениям ("нормализационные" тромбоэмболии), нарушают гемодинамику, да и психологически постоянное ожидание пароксизмов тяжело переносится больными. Некоторые авторы в качестве одного из вариантов лечения бради-тахиформы СССУ с частыми пароксизмами МА предлагают даже использовать сверхчастую электростимуляцию предсердий для создания постоянной МА с последующим медикаментозным лечением (Григоров
С.С. и др., 1979), однако в этих наблюдениях сохранение МА более 5 суток не удавалось, так как происходило спонтанное восстановление синусового ритма, также кратковременное. Zipes D.P. (1971); Weiner J., Dwyer E.M. (1968); Shaw D.B., Hekwich C.A. (1977) тоже отмечают нестойкость ФП, вызванной таким способом.
В качестве неблагоприятных прогностических критериев сохранения синусового ритма предложено много различных показателей:
1. ЭКГ.
а) Увеличение продолжительности зубца Р до 110-120 мс и более (норма до 100 мс). Многие сообщения показывают, что при увеличении Р более 12О мс нередко имеют место приступы ФП (Bellet S., 1978; Schamroth L., 198J; Zoneraich O., Zoneraich S., 1976; Pop T. et al., 1979; Simpson R.J., 1982). У пациентов без органической патологии сердца и пароксизмальной ФП Davies L.G., Ross I.P. (1963) выявили увеличение длительности Р во 11 отведении в 2О% случаев. Другие авторы не находят аномальности Р (Bellet S., 1978) у таких пациентов. Увеличенеие длительности Р отражает увеличение общего времени возбуждения обоих предсердий (Simpson R.J. et al., 1982).
б) Увеличение индекса Макруза более 1.6 (отношение длительности зубца Р к продолжительности сегмента PQ, в норме 1.1-1.6).
в) Увеличение расстояния между вершинами зубца Р до 35-40 мс и выше (норма до 20 мс). Такая межпредсердная блокада наблюдается у 55-6О% больных с пароксизмальной ФП (ТП). В 1% случаев межпредсердная блокада бывает преходящей.
г) Увеличение времени левопредсердного внутреннего отклонения до 80 мс (период от начала зубца Р до второй его вершины или до наиболее высокой точки, в норме не более 60 мс).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.