Для увеличения эффективности купирования пароксизмов МА также применяются различные комбинации вышеперечисленных препаратов. Учитывая, что при гипокалиемии эффективность многих антиаритмиков снижается (Метелица В.И., 1987), нередко к ним добавляют препараты калия (калия хлорид 4% раствор, панангин), обычно в составе так называемой поляризующей смеси, включающей также инсулин и 5% раствор глюкозы. Использование такой смеси особенно показано при наличии электролитных нарушений (гипокалиемии), например, у лиц с алкогольным поражением сердца, у которых внутривенное капельное введение только раствора хлорида калия 4% 25 мл (1000мг) в сутки в течение 2-3 дней (3-4 вливания) восстанавливает синусовый ритм у 47.1% больных, а присоединение в дальнейшем сердечных гликозидов купирует МА ещё у 33.3% пациентов. Сочетание строфантина 0.05% 0.5 мл с хлоридом калия 1,5 г при однократном капельном внутривенном введении купирует пароксизмы МА у 53.6% больных ИБС. Сочетание хинидина 600 мг/сутки с изоптином 120-240 мг/сутки позволило купировать МА у 88.5% больных с пороками сердца и у 100% больных ИБС, у которых применялась эта схема, в течение 3-11 дней (Узилевская Р.А., Гришкин Ю.Н., 1983). Сочетание хинидина с талинололом восстановило синусовый ритм у 42.1% пациентов с пароксизмами ФП за 1-6 дней (Oltmanns G. et al., 1984). Комбинация пропранолола 3О-4О мг/сутки с хинидином не более 8ОО мг/сутки позволило купировать пароксизмы ФП в течение 1О-7О минут у 14 из 16 (87%) больных (Stern C.O., 1971). При этом отмечено, что отрицательный инотропный эффект сочетания пропранолола с хинидином меньше, чем сумма этих эффектов при монотерапии (Аднан Абдалла и др., 1992; Kennedy B.L., West T.C., 1969; Visiolli O. et al., 1969). Это обусловлено тем, что кардиодепрессивный эффект хинидина, проявляющийся при высокой частоте ритма, может стать менее выраженным или даже перейти в положительный инотропный эффект при снижении частоты сердечных сокращений под влиянием пропранолола. Иногда используется комбинация новокаинамида с обзиданом (но усиливается кардиодепрессивный эффект), новокаинамида или обзидана с сердечными гликозидами (увеличивается опасность развития АВ-блокады). При сочетании дигоксина О.25 мг/сутки и анаприлина 1-5 мг/сутки внутривенно (далее 12О-16О мг внутрь 2-3 дня) купирование ФП достигнуто у 57.1% больных, у остальных - переход в нормосистолию. Дигоксин устраняет отрицательный инотропный эффект анаприлина. При неэффективности такой комбинации назначение анаприлина 12О-16О мг/сутки с новокаинамидом 2ООО мг/сутки внутрь было эффективно у 83.3% пациентов, с дизопирамидом 6ОО мг/сутки - у 83%, с этацизином 15О мг/сутки - у 8О%, с кинилентином 5ОО-1ООО мг/сутки - у 81.3%. Эффективность уменьшается при длительном существовании ФП. В таких случаях лучше применять комбинации анаприлина с этацизином или новокаинамидом. При сочетанном применении перечисленных препаратов происходит усиление антиаритмического эффекта в результате синергического угнетения возбудимости, замедления АВ-проводимости, урежения частоты сердечных сокращений, увеличения продолжительности потенциала действия, уменьшения потребности миокарда в кислороде. При увеличении QT на 5О мс и более требуется снизить дозировки или отменить один из препаратов. Из 52 больных такое увеличение QT наблюдалось у 4, снижение систолического артериального давления более 2О мм рт ст. - у 7, аритмогенный эффект - у 1, прогрессирование сердечной недостаточности - у 1, диспептические расстройства - у 2 (Денисюк В.И. И ДР., 1991). Среди больных с гемодинамическим типом ФП использование дигоксина О.25 мг/сутки внутривенно с верапамилом 5-1О мг/сутки внутривенно (далее 24О мг/сутки внутрь 2-3 дня) было эффективно у 78.3%. При этом улучшалась сократительная способность левого желудочка. В случае неэффективности такой комбинации верапамил 24О мг/сутки с этмозином 6ОО мг/сутки перорально купировали ФП в 75% случаев, с этацизином 15О мг/сутки - в 8О%, с кинилентином 5ОО-1ООО мг/сутки - в 86%, у остальных пациентов ФП перешла в нормосистолическую форму. Основным механизмом восстановления синусового ритма при этом является антиадренергический эффект верапамила, особенно выраженный при его сочетании с хинидином. Отрицательный инотропный эффект нивилируется уменьшением общего перифирического сопротивления, вызванным верапамилом, с рефлекторным учащением ритма и усилением сокращений сердца. Увеличение QT при таких комбинациях препаратов наблюдалось у 6 больных, снижение систолического артериального давления более 20 мм рт.ст. - у 3, АВ блокада 1 ст. - у 9, аритмогенный эффект (желудочковая экстрасистолия) - у 1 (верапамил с кинилентином), диспепсия - у 1 (Денисюк В.И. и др., 1991). Бета-адреноблокаторы с изоптином сочетать не рекомендуется, так как это приводит к суммации отрицательного инотропного эффекта. По той же причине требуется осторожность при сочетанном применении дизопирамида и бета-адреноблокаторов. Описаны случаи нарушения внутрижелудочковой проводимости при одновременном введении дизопирамида и лидокаина, остановки предсердий с идиовентрикулярным ритмом
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.