Фибрилляция предсердий (ФП) - нерегулярная, беспорядочная электрическая активность предсердий, страница 26

3. Проведение процедуры восстановления синусового ритма.

Наркотические вещества, обычно применяемые при ЭИТ, практически не влияют на её результаты. Для анестезии используют различные препараты короткого действия:

- Тиопентал натрия - оказывает ваготоничепский эффект, с которым связаны потенциальные осложнения. Остановка дыхания встречается в 1.5-2.4% случаев. В 1-2% наблюдается тиопенталовый кашель, который купируется при углублении наркоза. Для профилактики этих осложнений может использоваться премедикация атропином и промедолом, однако введение атропина нежелательно из-за возможного учащения частоты желудочковых сокращений при улучшении АВ-проводимости.

- гексенал - не даёт кашля, бронхоспазма, но может вызвать тремор мышц тела. Меньше угнетает дыхание, чем тиопентал натрия.

- седуксен - анальгезирующий эффект достигается только в дозе более 0.5 мг/кг, что может привести к коллапсу в результатет расслабления гладкой мускулатуры сосудистых стенок.

- седуксен  0.4-0.5 мг/кг в сочетании с таламоналом 0.03мл/кг , но таламонал может угнетать дыхание.

- седуксен 0.3 мг/кг в сочетании с сомбревином 4 мг/кг. Практически не бывает осложнений. Гистаминовый шок предупреждается антигистаминными средствами в премедикации. В случае применения бета-адреноблокаторов использование сомбревина может привести к коллапсу (Богословский В.А., 1975).

De Silva R.A. et al. (198O); Morris D.S., Hurst J.W. (198O) также рекомендуют использовать седуксен (диазепам), 5-5О мг которого достаточно для обеспечения анальгезии-амнезии. Табак В.Я. с сотрудниками предлагают для ЭИТ метод электронаркоза (цит. по Недоступ А.В. и др., 1992).

Относительно формы и длительности дефибриллирующих импульсов сохраняются в силе указания Гурвича Н.Л. (1975):

- длительность импульса должна быть равна "полезному времени" раздражения сердца (7-10 мс);

- оптимальная форма - двухфазная, что уменьшает электролиз и соответственно - повреждающий эффект.

Электроды дефибриллятора лучше располагать в передне-задней позиции. Раньше рекомендовалось начинать процедуру с разряда в 4-4.5 кВ (200-250 Дж) с повышением каждого последующего разряда при отсутствии купирования МА на 0.5 кВ (50 Дж). В последнее время рекомендуют сразу начинать с разряда 5-5.5 кВ (280-300 Дж), так как меньше повреждается миокард, чем при последовательном нанесении серии разрядов (Недоступ А.В., Сыркин А.Л., 1991). Однако, некоторые авторы считают, что у 80-90% больных с массой тела до 90 кг начальная энергия электрическуого разряда не должна превышать 200 Дж, так как по эффекту она не уступает более высокой (320 Дж), но осложнения возникают реже (Weaver W. et al., 1983; Ewy G., 1987). У детей применяют разряды порядка 2 Дж/кг массы тела (Кушаковский М.С., 1992).

4. Постдефибрилляционный период.

Постельный режим в течение суток. Обязательно проведение антиаритмической терапии. Полезно внутривенное введение поляризующего раствора. Выписка из стационара при отсутствии осложнений через 6-7 дней.

По данным Обуховой и др. (1986), применение такой схемы подготовки и проведения ЭИТ позволило сократить количество рецидивов в ближайшие 7 дней после ЭИТ до 2-3%.

Кроме трансторакального, существуют также другие методы ЭИТ. О возможности применения чреспищеводной ЭИТ в клинике впервые сообщили Mc Nally E. et al. (1964, 1966), затем Lorkiewicz Z. et al. (1968); Richter G., Muller S. (1968); Лукошевичуте А.И. (197О); Печюлене И.Р. (1976); Лукошевичуте А.И., Печюлене И.Р. (1978, 1981). При чреспищеводной ЭИТ один из электродов вводится в пищевод на уровне левого предсердия, другой - располагается наружно, в зоне сердечной тупости. К этому приёму иногда прибегают при устойчивости хронической ФП (ТП) к трансторакальным разрядам (Лукошевичуте А.И. и др., 1978), а также когда противопоказано общее обезболивание из-за тяжести состояния больного. По данным Каунасской ЦКБ, у 15% больных синусовый ритм восстанавливался чреспищеводно. В исследованиях Лукошевичуте А.И., Печюлене И.Р. (1978) использование этого метода у больных с резистентной к трансторакальной ЭИТ ФП эффект достигнут в среднем в 76% случаев, а при ТП - в 84%. Зубрин Ю.В. (1989) предлагает для чреспищеводной ЭИТ специальные двухполюсные угольные электроды с межэлектродным расстоянием 25 мм и суммарной площадью контактных поверхностей 10, 15 кв.см. Дистальный электрод соединяется с катодным контактом дефибриллятора, а проксимальный - с анодным. Энергия разряда составляет 12.5-25 Дж. Эффективность такого метода составила 97.1% при ТП 1 типа и 65.3% при ТП 2 типа (при разряде до 25 Дж). При увеличении энергии разряда до 50 Дж эффективность чреспищеводной ЭИТ для лечения ТП 2 типа возрастала до 94.7% (Зубрин Ю.В., 1989)