Длительность существования МА, необходимая для отнесения её к постоянной форме, варьирует, по данным различных авторов: 6 недель (Исаков И.И. и др., 1984); 2 недели (Чазов Е.И., Боголюбов В.М., 1972); 4 недели, 31 день (Денисюк В.И. и др., 1991). Сумароков А.А., Михайлов А.А. (1974) выделяют также стойкую форму МА с пароксизмальными учащениями ритма желудочков. При этой форме на фоне ФП происходит внезапное учащение частоты желудочковых сокращений в связи со скачкообразным изменением АВ-проводимости под влиянием различных факторов (физическая нагрузка, эмоциональное напряжения, приём алкоголя, использование некоторых антиаритмиков 1 класса, симпатомиметиков, вазодилататоров и т.д.). Такие внезапные "парадоксальные" учащения частоты ритма на фоне ФП некоторые авторы объясняют наличием продольной диссоциации АВ-узла на "быстрый" и "медленный" каналы. Под влиянием различных факторов быстрый канал открывается, что и приводит к внезапному учащению ритма. Границы между постоянной и пароксизмальной формами нередко весьма относительны, в 25% случаев пароксизмальная МА в дальнейшем переходит в постоянную форму (Takahashi N. et al., 1981). Сумароков А.В., Михайлов А.А. (1975) предлагают называть МА пароксизмальной в случае тахисистолии на фоне приступа и преходящей в случае нормосистолии. Денисюк В.И. и др. (1991) выделяют затяжную форму длительностью от 15 до 3О дней.
3. По реализующим факторам.
3.1. Гиперхолинергический (вагусный) тип.
Непосредственная причина пароксизма МА - острое повышение тонуса вагуса. Чаще этот тип наблюдается у мужчин с избыточной массой тела, сахарным диабетом в возрасте 50-55 лет. Приступы нередко возникают ночью, при этом возможно спонтанное купирование приступа при понижении тонуса вагуса или повышении тонуса симпатикуса. Дилатация предсердий отсутствует или выражена незначительно. У этих больных физическая нагрузка или эмоциональное напряжение не вызывает пароксизмов МА, хотя приступ может возникнуть во время отдыха после физической нагрузки. Приём анаприлина приводит к учащению или удлинению приступов. Пароксизмы нередко купируются при физической активности. Могут наблюдаться переходы ФП в ТП и наоборот вследствие колебаний тонуса вагуса.
3.2. Гиперадренергический (катехоламинзависимый) тип.
Пароксизмы МА возникают обычно утром, после пробуждения, или днём, во время физической илди эмоциональной нагрузки. Частота сокращений желудочков при этом обычно большая из-за увеличенной АВ-проводимости под воздействием симпатической нервной системы. Спонтанное купирование пароксизма возможно в горизонтальном положении, при отдыхе, вагусных пробах. Анаприлин обычно эффективен для купирования и профилактики приступов. Почти никогда не наблюдается ТП. Аритмия может начаться с предсердной тахикардии, которая затем переходит в ФП.
3.3. Гипокалиемический (калий-дефицитный) тип.
Может сочетаться с гиперадренергическим. Стрессовые ситуации, приём алкоголя приводят к гиперкатехоламинемии, гипокалиемии, гипокалигистии и, в конечном счёте, к возникновению пароксизма МА. Часто наблюдается у больных с алкогольным поражением сердца или после приёма алкоголя. Так, среди больных алкогольной миокардиодистрофией, осложнённой пароксизмальной МА, при поступлении в стационар гипокалиемия выявлена у 32.2%. Лечение таких больных внутривенными вливаниями раствора хлорида калия до 1 г в сутки в течение 2-3 дней приводит к восстановлению синусового ритма у 47.1% пациентов без применения антиаритмиков и сердечных гликозидов (Гришкин Ю.Н., 1982; Узилевская Р.А., Гришкин Ю.Н., 1983). В последнее время активно изучается явление, получившее название "стресс-гипокалиемия". При этом падение концентрации ионов калия в плазме происходит быстро, в течение 5 минут, а её восстановление затягивается на 60-90 минут и завершается значительно позднее нормализации уровня адреналина в крови. У больных, имеющих изменения миокарда, остро возникающая при психоэмоциональных воздействиях гипокалиемия нередко приводит к развитию различных аритмий сердца (Кушаковский М.С., 1992).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.