Для выбора антиаритмической терапии Недоступ А.В. и др. (1991) предлагают применять разработанные ими ранее (1984, 199О) алгоритмы для определения прогноза сохранения синусового ритма после ЭИТ. Методика основана на анализе в каждом отдельном случае анамнестических данных (пол, возраст, длительность аритмического анамнеза, количесвтво и частота пароксизмов МА, применение антиаритмиков и ЭИТ в прошлом, наличие и выраженности недостаточности кровообращения, других нарушений ритма сердца). Прогноз оценивается в баллах. В группе больных с плохим прогнозом синусовый ритм удерживался более 6 месяцев у 18% при терапии хинидином и у 67% - кордароном. При неопределённом прогнозе хинидин был эффективен в 5О% случаев, кордарон - в 1ОО%. При хорошем прогнозе эффективность обоих антиаритмиков былы одинаковой. То есть, при хорошем прогнозе может применяться и хинидин, и кордарон, а при неопределённом или плохом - только кордарон.
Поскольку у больных с нарушениями ритма сердца нередко наблюдаются нарушения психики, таким пациентам показано применение, наряду с антиаритмиками, психотропных средств: транквилизаторов (фенибут 750-1500 мг/сутки, грандаксин 100-200 мг/сутки), нейролептиков (эглонил 100-400 мг/сутки), антидепрессантов (азафен 50-175 мг/сутки), противосудорожных препаратов (фали-лепсин). Противоаритмическое действие фенибута наиболее выражено при тревожно-депрессивном, неврастеническом и ипохондрическом синдромах, у больных с симпатикотоническим типом вегетативной регуляции сердечного ритма. Эглонил применяется при кардиофобическом и ипохондрическом синдромах, вне зависимости от характера вегетативной регуляции ритма. Грандаксин, азафен используются при ипохондрических и тревожно-депрессивных состояниях. Фали‑лепсин обычно неэффективен при пароксизмальных нарушениях ритма сердца (Скибицкий В.В., 1987).
Даже при тщательном индивидуальном подборе антиаритмической терапии большинство авторов отмечают значительное количество рецидивов МА после восстановления синусового ритма. По Лукошевичуте А.И. (1972), в первые три дня после ЭИТ количество рецидивов составило 22.7%. Рецидивы в первые 3 месяца наблюдались у 41.6-43.9% больных (Обухова А.А. и др., 1986; Марфин Б.И., 1977). По данным Сыркина А.Л. и др. (1970), более 1 месяца синусовый ритм сохранялся у 68.5% пациентов, более 12 месяцев - у 29.4%. У больных с ревматическими пороками сердца синусовый ритм сохранялся через 1 месяц в 58.8% случаев, через 6 месяцев - в 39%, через 12 месяцев - в 22%, через 3 года - в 7.2%. В течение 1 месяца после восстановления синусового ритма рецидивы МА чаще встречаются у больных с атерочклеротическим кардиосклерозом, чем при ревматических пороках сердца (соответственно 35.7% и 29.9%), однако в дадьнейшем, наоборот, чаще при ревматизме: более 12 месяцев - рецидивы соответственно у 62.2% и 74.7% (Сыркин А.Л. и др., 1970). Вероятно, это обусловлено значительным влиянием на рецидивирование МА при ревматизме таких преходящих факторов как обострение ревматического процесса, физические и эмоциональные перегрузки, инфекции и т.д. В группе больных с ревматическими пороками сердца рецидивы МА в первые 3 месяца встречаются при чистом митральном стенозе в 33.6%, при сочетании его с небольшой митральной регургитацией - в 45.6%, при наличии выраженной недостаточности митрального клапана - синусовый ритм не держится обычно более 3 месяцев (Обухова А.А. и др., 1986). При давности МА менее 1 года синусовый ритм через 1 месяц сохраняется у 81.9% больных, через 6 месяцев – у 64.8%, через 1 год - у 52.8%, через 3 года - у 14.8%, при давности МА от 1 до 3 лет эти цифры составляют соотвктственно 66.4%, 38.2%, 19.1% и 8.2%, при давности МА более 3 лет - соответственно 47.2%, 29.7%, 16.5% и 3.3%. Синусовый ритм при давности МА до 1 года сохраняется в 2 раза чаще, чем при давности МА более 3 лет во все сроки после его восстановления (Арригони И.М. и др., 1981). В исследованиях Morris J.J.Jr. et al. (1966) при давности ФП более года синусовый ритм через 1 год после ЭИТ сохранился у 38% пациентов, а при давности ФП менее года - у 86%. По данным Либермана Б.М. и Нечаева Э.А. (1971), рецидивы МА произошли у 25% больных в течение 1 месяца после ЭИТ, у 55% - 1 года, у 72% - 2 лет, у 84% - 3 лет. То есть, при увеличении длительности МА прогноз в плане восстановления и сохранения синусового ритма ухудшается. Если рецидив МА произошёл только через 5 или более лет после восстановления синусового ритма, повторные попытки купирования МА, как правило, не дают хорошего результата (повторные рецидивы возникают в срок менее 6 месяцев). Если у больных с первоначально удовлетворительным состоянием миокарда предсердий, обеспечившим такое длительное сохранение синусового ритма, наступает рецидив МА, это означает, что прогрессирование дегенеративно-склеротических изменений миокарда достигло такой степени, когда шансы на длительное сохранение синусового ритма после его повторного восстановления уже невелики (Недоступ А.В., 1984; Недоступ А.В., Сыркин А.Л., 1991). При наличии признаков недостаточности кровообращения 2Б ст. синусовый ритм в ближайшие 3 месяца сохраняется только у 9.1% пациентов (Обухова А.А. и др., 1986). По данным Зубеевой Г.Н. (1986), у больных с недостаточностью кровообращения 1 ст. неэффективность ЭИТ или нарушение синусового ритма в 1-й месяц после ЭИТ наблюдалось у 24% пациентов, 2А ст. - у 51.5%, 2Б ст. - у 100%.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.