4. Томография сердца на уровне бифуркации трахеи в прямой проекции при горизонтальном положении больного. Измеряется максимальный поперечник тени левого предсердия (l). Путов Н.В. и др. (1973) в зависимости от размера левого предсердия (по томограмме), возраста и пола больных с митральным стенозом выделяют 3 зоны, более чётко выраженные у женщин:
а) Зона МА. Поперечник левого предсердия более 11 см при любом возрасте. Из 49 больных, вошедших в эту зону, синусовый ритм был только у 6 (12.2%), причём у всех этих пациентов величина l не превосходила 12 см.
б) Промежуточная зона. Поперечник левого предсердия составляет 9-11 см у женщин более 37 лет. В этой группе было 15 больных на синусовом ритме (41.7%) и 21 - на МА.
в) Зона синусового ритма. Поперечник левого предсердия не более 9 см при любом возрасте (2О больных) и не более 11 см для женщин не старше 37 лет (47 больных с синусовым ритмом и 3 - с МА).
Такие же тенденции сохраняются и у мужчин, но несколько менее выражены. Существование чёткой границы размеров левого предсердия, превышение которой у больных митральным стенозом постоянно сопровождается МА, отвечает физиологическим представления о критической массе миокарда, необходимой для существования стойкой МА. При поперечнике левого предсердия более 11 см МА наблюдалась у 84% больных, а при поперечнике не более 11 см - у 23.3% (Путов Н.В. и др., 1973). У больных с врождёнными дефектами межжелудочковой и межпредсердной перегородок при постоянной МА поперечник левого предсердия на томограмме был более 11 см у женщин и более 12 см - у мужчин. У всех таких больных с синусовым ритмом величина l была ниже пороговых значений. Постоянная МА наблюдалась при больших объёмах сердца - на пример, при дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок - у женщин более 14ОО куб.см, а у мужчин - более 2ООО куб. см (Горенцвит И.Э., 1983). Развитие постоянной МА у сравнительно небольшого количества больных с дефектами межпредсердной перегородки автор связывает с тем, что немногие из подобных пациентов доживают до "порогового" растяжения левого предсердия.
Горенцвит И.Э. (1985) предлагает также использовать для прогнозирования перехода в постоянную МА комплексную оценку размера поперечника левого предсердия на томограмме (l) и давления в левом предсердии при зондировании сердца или пункции левого предсердия (р). Функциональная зависимость между р и l в период возникновения постоянной МА ("критические" значения) у больных с приобретёнными пороками сердца определяется следующими формулами:
для мужчин: р = -2.12 l + 41 l - 163.8
для женщин: р = -2.31 l + 42.8 l - 16О.4
На основании этих формул построены кривые, характеризующие функциональную зависимость давления в левом предсердии от его поперечника на томограмме при переходе МА в постоянную форму (критические кривые). Большинство случаев постоянной МА попадают выше этой кривой, синусового ритма - ниже. То есть, постоянная МА возникает у больных с высоким давлением в левом предсердии при небольшом его растяжении: у женщин менее 1О см, у мужчин менее 11 см при давлении больше 3О-35 мм рт.ст. Недостаточность кровообращения 2Б-3 ст. в большинстве случаев встречалось при постоянной МА и характеризовалась сочетанием р и l выше критического уровня. НК 1-2А ст. чаще наблюдалась при синусовом ритме при соотношении р и l ниже критического. У больных с постоянной МА более 6 лет наблюдались большие величины параметров р и l. Синусовый ритм может сохраняться несмотря на превышение критического уровня р и l у больных не старше 35 лет, а преждевременный переход в постоянную форму МА может произойти у больных старше 35 лет. Возможно, этому способствует недостаточность кровоснабжения миокарда (чаще это наблюдается у больных с пароксизмальной МА на фоне митрального стеноза, сочетании митрального стеноза и ИБС, сочетании митрального и аортального стенозов). Наименьшие пороговые значения размеров левого предсердия (9-11 см) наблюдаются при митральном стенозе, так как имеется высокое р (Горенцвит И.Э., 1973). У больных с митральной недостаточностью пороговое значение l больше 11-12 см, так как р при этом ниже (Горенцвит И.Э., 1975). При аортальном стенозе постоянная МА наблюдается редко и обычно уже в рерминальной стадии. Продолжительность жизни больных с аортальным стенозом после появления постоянной МА менее года. Большинство больных до критического в плане развития постоянной МА соотношения р и l просто не доживают, так как раньше появляются критические условия для развития фибрилляции желудочков (Горенцвит И.Э., 1981). Выделены также диагностические критерии размеров левого предсердия с учётом ритма сердца (Горенцвит И.Э., 1978).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.