Для повышения эффективности лечения и снижения риска побочных эффектов многие авторы рекомендуют сочетанное использование различных антиаритмических препаратов с одновременным снижением их доз. Часто приходится сочетать различные антиаритмики с сердечными гликозидами для уменьшения отрицательного инотропного эффекта. При этом необходимо помнить, что кордарон, хинидин, верапамил, пропафенон значительно повышают концентрацию дигоксина в плазме, так как вытесняют его из связей с тканевым белком. Риск передозировки значительно ниже при сочетании верапамила с дигитоксином, чем с дигоксином. Хинидин и кордарон уменьшают почечный и печёночный клиренс дигоксина. Хинидин также уменьшает почечную канальцевую секрецию дигоксина. При сочетанном применении этих препаратов дозу дигоксина необходимо снижать в 2 раза. Новокаинамид, ритмилен, мекситил, этмозин, дилтиазем не оказывают влияния на концентрацию дигоксина в крови (Аднан Абдалла и др., 1991). Эффективность сочетания антиаритмиков с сердечными гликозидами возрастает при наличии недостаточности кровообращения (Керимова Р.Э., 1988). При этом к терапии добавляют также мочегонные средства, препараты калия. Комбинация хинидина с пропранололом характеризуется высокой эффективностью и обычно хорошей переносимостью. Однако, имеются данные, что пропранолол может увеличивать концентрацию хинидина в плазме. Отрицательный инотропный эффект пропранолола и хинидина при их совместном применении ниже, чем сумма этих эффектов при использовании препаратов отдельно. Хинидин устраняет брадикардию, вызываемую пропранололом. При использовании пропранолола 3О-4О мг/сутки и хинидина не более 8ОО мг/сутки синусовый ритм сохранялся в течение года после ЭИТ у 74% больных и 2 года - у 33%, при этом было сравнительно мало побочных эффектов (Stern C.O., 1971). Bekes M. et al. (198O) достигали подавления ФП при сочетании хинидина с пропранололом у 12 из 18 больных (66.7%), которые не реагировали на монотерапию. О высокой эффективности кобинации верапамила и хинидина при пароксизмальной ФП сообщали Heuer H. et al. (1984). Описаны и опасные взаимодействия этих препаратов. Maisel A.S. et al. (1985) наблюдали 3-х больных с выраженной гипотонией, аналогичные случаи встречались и Epstein S.E., Rosing D.R. (1981) у больных с гипертрофической кардиомиопатией. Не наблюдается отрицательного взаимодействия между пропранололом и мекситилом. Не выявлено также взаимного влияния на концентрацию в крови при сочетанном применении аллапинина с кордароном, мекситилом, ритмиленом, обзиданом. Сочетание верапамила с бета-адреноблокаторами не рекомендуется из-за суммации их отрицательного действия на сократимость миокарда, АВ-проводимость и функцию синусового узла. Возможно сочетание пропранолола с дилтиаземом у больных, не имеющих выраженных повреждений левого желудочка. Нежелательные эффекты могут наблюдаться при сочетании верапамила или дилтиазема с кордароном, хинидином, альфа-адреноблокаторами и вазодилататорами. Поскольку эффективность большинства антиаритмиков снижается при гипокалиемии, все они хорошо сочетаются с препаратами калия (Аднан Абдалла и др., 1991). Сочетание прокаинамида и хинидина позволяет достичь большей эффективности при меньших дозах, что уменьшает количество побочных эффектов. Расширение QRS и QT при этом не сопровождалось эпизодами тахиаритмии (Kim S.G. et al., 1985). При применении кордарона увеличивается коцентрация в плазме хинидина (на 33%), новокаинамида (на 55%), дифенина (на 100-200%), дигоксина (на 70%). При их сочетанном применении необходимо снижать суточные дозы препаратов (Преображенский Д.В. и др., 1989). Отмечается высокая эффективность при применении кордарона с бета-адреноблокатором талинололом (корданум) в дозе 100 мг в сутки, бета-адреноблокаторов с делагилом 500 мг в сутки (плаквенилом 400 мг в сутки в 2 приёма) и дигоксином (Кельман И.П. и др., 1983), мекситила с амиодароном, бета-адреноблокаторами или хинидином (Аднан Абдалла, Мазур Н.А., 1988), кордарона с ритмиленом (Гимрих Э.О. и др., 1988). Комбинация кордарона с ритмиленом может нередко удлинять QT. Для профилактики такого побочного действия Кушаковский М.С., Узилевская Р.А. (1985) рекомендуют применять такую комбинацию по следующей схеме: 1-7 день - кордарон 4ОО мг утром, ритмилен 1ОО мг 2 раза/день; 8-1О день - кордарон 2ОО мг утром; 11-17 день - кордарон 2ОО мг утром, ритмилен 1ОО мг 2 раза/день; 18-2О день - кордарон 2ОО мг утром; 21-27 день кордарон 2ОО мг утром, ритмилен 1ОО мг 2 раза/день. После каждого месяца приёма кордарон отменяют на 5 дней, в это время приём ритмилена продолжается. На такой схеме в течение 6-9 месяцев терапии у 91.5% больных рецидивов не наблюдалось. Интервал QT при этом удлинялся не больше, чем при систематическом приёме кордарона. Сочетание этих препаратов ограничивало вызываемое кордароном урежение ритма. Контроль ЭКГ проводится каждые 3-4 недели. Имеются данные о применении для профилактики ФП у больных с атеросклеротическим кардиосклерозом и ревматическими пороками сердца комплексного препарата пульснорма (алкалоид аймалина 3О мг + хинидиноподобное вещество депазан (спартеинсульфат) 25 мг + противогистаминный препарат антазолин 5О мг + фенобарбитал 5 мг), однако эффективность его довольно низкая. Аднан Абдалла и др. (1992) провели исследование эффективности различных сочетаний антиаритмических препаратов при пароксизмальной МА. В этом исследовании для оценки эффективности терапии использовалась методика чреспищеводной электростимуляции для провокации устойчивого (не менее 2-х минут) пароксизма МА до и после антиаритмической терапии в течение 4-5 дней (2-3 месяца для кордарона). Комбинации препаратов применялись у больных, у которых монотерапия была неэффективна или невозможна из-за побочных эффектов. Сочетания ритмилена 6ОО мг/сутки с этацизином 15О мг/сутки, кинилентином 75О мг/сутки и аллапинином 75 мг/сутки обладали низкой эффективностью (О-21%), при этом в 21.6% случаев наблюдались побочные реакции, связанные в основном с ритмиленом (сухость во рту, затруднённое мочеиспускание). Высокой эффективностью обладали комбинации аллапинина 37.5-75 мг/сутки с кинилентином 75О мг/сутки (67%), при этом в 4О% случаев аллапинин применялся в половинной дозе (37.5 мг), и аллапинина с этацизином (64%), при этом один из препаратов применялся в половинной дозе. Побочное действие замечено у 2О% больных при использовании аллапинина с кинилентином и у 5О% - с этацизином. Также высокую эффективность имели сочетания обзидана 12О мг/сутки с аллапинином 75 мг/сутки (76%), этацизином 15О мг/сутки (69%), ритмиленом 6ОО мг/сутки (81%), при этом побочные реакции наблюдались у 8-25%, обычно были выражены незначительно и не требовали отмены препаратов, кроме 2-х случаев затруднения мочеиспускания на ритмилен. Абсолютная эффективность была получена у 5 больных, принимавших кордарон в поддерживающей дозе 2ОО-4ОО мг/сутки и аллапинин 75 мг/сутки в течение 4-6 месяцев наблюдения. Побочных эффектов за этот срок не наблюдалось. Следует также заметить, что у всех этих больных монотерапия кордароном и у 4 из них - монотерапия аллапинином не была эффективна. У 1 из пациентов аллапинин применялся в половинной дозе (37.5 мг/сутки). Комбинация финоптина 24О мг/сутки с аллапинином 75 мг/сутки была эффективна в 72% случаев, побочные эффекты наблюдались у 22% больных и не требовали отмены (головная боль, головокружение). Финоптин 24О мг/сутки с кинилентином 75О мг/сутки были эффективны у 76% пациентов, только у 1 из 21 возникла сыпь на коже. Таким образом, комбинированная антиаритмическая терапия обладала достаточно высокой эффективностью и меньшим колическтвом побочных реакций (13-29%). При наблюдении за 13 больными длительно (6 месяцев и более) антиаритмический эффект подобранной комбинации сохранился у 11, а у 2 больных наблюдались 2 коротких легко переносимых эпизода МА в течение последних 2-х месяцев лечения (у этих больных был нарушен режим приёма препаратов - 2 раза в день вместо 3-х). У 6 больных с тенденцией к брадикардии (55-66 в минуту) наиболее эффективными были сочетания финоптина с кинилентином (5 - полный эффект, 1 - частичный) или с аллапинином (4 из 6). Комбинации обзидана с другими антиаритмиками при этом были неэффективны. У 9 больных с тенденцией к тахикардии (более 75 в мин) наиболее эффективно сочетание обзидана с ритмиленом (7 из 7), аллапинином (6 из 6), этацизином (2 из 3). Комбинации финоптина с аллапинином и кинилентином были эффективны только у 1 из этих больных. Избирательная активность комбинаций обзидана и финоптина с антиаритмиками 1 класса при различной частоте синусового ритма обусловлена состоянием вагосимпатического тонуса у больных. Такую избирательную активность монотерапии отмечал также Coumel P.H., 199O). Кубышкин В.Ф. и др. (1989) предлагают применять в качестве вспомогательной терапии вместе с антиаритмиками так называемый "коферментный медикаментозный комплекс" (КМК):
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.