Раньше считалось, что наиболее выгодной формой является брадисистолическая, т.к. при этом диастола желудочков достаточна для обеспечения нормального их кровенаполнения и, соответственно, ударного объёма. Однако, в дальнейшем при изучении гемодинамики при различной частоте сокращений желудочков выяснилось, что гемодинамика страдает больше всего как раз при брадиформе МА (Обухова А.А. и др., 1986). У больных с митральным пороком сердца, например, ударный индекс при бради-, нормо- и тахисистолической формах МА составляет соответственно 70%, 67%, 55% от нормы. В то же время сердечный индекс оказался равным соответственно 53%, 66%, 75%, то есть наибольший - при тахиформе МА. Коэффициент резерва кровообращения (отношение минутного объёма фактического к должному) равен соответственно 60%, 75% и 83% (Обухова А.А. и др., 1986). При использовании интегральной реографии тела (Бобров В.А. и др., 1987) у больных с митральным стенозом и ФП ударный индекс оказался снижен на 45% при тахиформе и на 35-31% при нормо- и брадиформе, минутный объём сердца - снижен на 17% при тахи-, на 25% при нормо- и на 40% при брадисистолии. Коэффициент интегральной тоничности, отражающий состояние тонуса периферических сосудов, был максимальный при брадисистолии (увеличен на 84%). Приведённые результаты объясняются тем, что при МА основной механизм компенсации - это повышение частоты сокращений желудочков, чего не происходит в достаточной мере при нарушении атриовентрикулярной проводимости. Значительной компенсации засчёт увеличения ударного объёма, даже при наличии длительной диастоты, обычно не наблюдается из-за функциональной неполноценности миокарда желудочков у таких больных. В то же время повышение частоты сокращений желудочков при МА способствует компенсации кровообращения только до определённых пределов, индивидуальных для каждого больного. Выраженная тахисистолия ведёт к падению ударного объёма и минутного объёма сердца, снижению артериального давления, коронарного и церебрального кровообращения, появлению стенокардии, что может привести к развитию острого инфаркта миокарда, инсульта и другим грозным осложнениям. По данным Воробьёва Л.П., Козюлина А.Н. (1989), при проведении велоэргометрии у больных ИБС, осложнённой МА, с исходной тахисистолией 90-100 в мин сердечный индекс до начала нагрузки был, в среднем, 2.55 л/мин/кв.м. Увеличение этого показатели при нагрузке наблюдалось только до частоты 100-110 в мин (3.35 л/мин/кв.м), а далее происходило падение сердечного индекса до 3.19 при частоте 130-140 в мин. У больных же с исходной нормосистолией сердечный индекс увеличивался с 2.87 до 4.8 л/мин/кв.м при частоте 130-140 в мин. Таким образом, наиболее выгодной с точки зрения гемодинамики является нормосистолическая форма МА.
В формировании желудочкового ответа при МА атриовентрикулярное соединение играет большую роль. Известно, что существуют физиологические пределы проводящей способности АВ-соединения (130-180 в мин), подверженные индивидуальным колебаниям. При наличии МА АВ-соединение усиленно "бомбардируется" импульсами, хаотично поступающими из предсердий, в результате чего развивается своеобразное состояние парабиотического торможения в АВ-узле (Черногоров И.А., 1956), и желудочковый ритм урежается. Кроме того, к подобному эффекту приводит явление "скрытого проведения", когда импульсы из предсердий вызывают возбуждение и состояние рефрактерности АВ-соединения, но блокируются в нём и не проходят на желудочки. Т.о., при МА импульсы из предсердий как бы фильтруются в АВ-соединении, в результате чего частота сокращений желудочков при МА как правило, меньше максимальной пропускной способности АВ-узла.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.