Лечение кордароном по указанной схеме сопровождается обычно урежением синусового ритма, которое начинается с 5-7 дня и медленно прогрессирует к 6 месяцу (в среднем это урежение составляет 13%) (Павлов А.В., 1990). При добавлении к терапии беллоида (3 таблетки в день) иногда удаётся достичь учащения синусового ритма, однако не во всех случаях. На ЭКГ на фоне лечения кордароном нередко происходит расширение в основании зубцов Т с горизонтальной "площадкой" на их вершине или со срединной инверсией (двугорбостью), а также увеличение зубца U. Лёгкий отрицательный инотропный эффект наблюдается к 14 дню лечения, в последующем показатели гемодинамики возвращаются обычно к исходным (Павлов А.В., 1987). При фракции выброса не более 35% может наступить ухудшение кровообращения. Кордарон является одним из наиболее эффективных антиаритмиков для профилактики пароксизмов МА. Начало эффекта наблюдается через 7-14 дней (от 3 дней до 3 недель) после начала лечения. Эффективность кордарона составляет 50-93% (Кушаковский М.С., Реброва Г.А., 1990; Керимова Р.Э., 1988; Лозинский Л.Г., 1986). По данным Ленинградского противоаритмического центра (1990), на фоне терапии кордароном в течение 1-5 лет пароксизмы МА полностью прекратились в 23.6% случаев, в 35.6% - возникали не чаще 1 раза в год, в 20.4% - повторялись не чаще 2-3 раз в год. Ещё у 10% пациентов число пароксизмов уменьшилось более чем в 3 раза, изменился характер приступов, которые стали более короткими, легко купировались. Только у 10.4% больных кордарон оказался неэффективным. Наибольшая эффективность препарата наблюдлалась у больных с ревматическими пороками сердца (80.1%), наименьшая - у больных сахарным диабетом (33%). По данным Замотаева И.П. и др. (1988), положительный эффект при применении кордарона достигается в 74% случаев, причём у 1/3 наблюдалось полное исчезновение приступов МА. При первичной МА эффективность 83%, при вторичной - только 42%, при дисгормональной миокардиодистрофии - 15%. Препарат показан и при ишемическом типе МА, так как обладает коронарорасширяющим действием. Синусовый ритм сохранялся на фоне терапии кордароном в течение года после ЭИТ у 44.4% больных ИБС и у 63.6% - при идеопатической МА (Енукашвили Р.Р., 1989). Кордарон является более эффективным препаратом, чем хинидин. Более 6 месяцев синусовый ритм сохраняется у 68% при лечении кордароном и у 55% - хинидином. При повторном использовании ЭИТ у больных, леченных хинидином, синусовый ритм более 6 месяцев сохраняется у 77% после первой ЭИТ и у 51% - после второй ЭИТ, а при использовании кордарона синусовый ритм более 6 месяцев сохранялся в 61% случаев (после первой ЭИТ в этой группе применялся хинидин и синусовый ритм более 6 месяцев удалось сохранить в 66% случаев) (Недоступ А.В. и др., 1990). По данным Енукашвили Р.Р. (1989), сохранение синусового ритма не менее 18 месяцев после ЭИТ наблюдалось в 2 раза чаще при применении кордарона, чем хинидина и достоверно чаще - чем этацизина. При систематическом и успешном приёме кордарона в 12.8% случаев отмечается феномен "ускользания аритмии из-под контроля", то есть потеря его активности, несмотря на сохранение ранее действовавшей поддерживающей дозы. Этот феномен может наблюдаться через 1-7 лет терапии кордароном. Нередко это происходит при урежении частоты синусового ритма менее 50 в минуту. В подобных ситуациях поступают по-разному:а) отменяют препарат на 3-6 месяцев с временным переходом на другие антиаритмики, после чего его эффективность восстанавливается; б) добавляют к поддерживающей дозе кордарона другой антиаритмик (этмозин до 600 мг в сутки, ритмилен 200-600 мг в сутки, кинилентин 200-400 мг в сутки, этацизин 100-150 мг в сутки ), при этом необходимо тщательно следить за удлинением интервала Q-T (Кушаковский М.С., Узилевская Р.А., 1985; Гимрих Э.О. и др., 1988; Павлов А.В., 1990). Несмотря на высокую эффективность кордарона его применение нередко ограничивается высокой частотой развития побочных реакций, увеличивающейся при длительном его применении. Частота побочных реакций составляет от 11 до 79% (Harris L. et al., 1983; Peter T. et al., 1983; Smith W.M. et al., 1986; Mc Kenna W.J. et al., 1984, 1985). В большинстве случаев побочные эффекты незначительны. Наиболее часто встречаются осложнения со стороны глаз и кожи. В роговице возникают микроотложения жёлто-коричневой зернистости (возможно, липофусцина), не влияющие на зрение. После отмены кордарона они постепенно (в течение 6 месяцев) исчезают. Однако, сохранение большой дозы кордарона в поддерживающем периоде (более 600 мг в сутки) может вызывать более массивные микроотложения с развитием трофических изменений роговицы. Доза кордарона в период насыщения не оказывает влияния на роговицу. Во время лечения кордароном необходим периодический (1 раз в 3 месяца) осмотр офтальмолога. У 1-5% больных после непрерывного многомесячного лечения появляются изменения кожи, преобретающей серовато-синеватый оттенок. У10-20% пациентов возрастает чувствительность кожи к солнечным лучам с развитием фотодерматита (эритема, отёк). Могут наблюдаться аллергические высыпания на коже, кератопатия. Тяжёлым осложнением, встречающимся в 0.002-5% случаев, является повреждение лёгких в форме глубокого интерстициального пневмонита. Существует предположение об иммунологических механизмах этого синдрома. Интерстициальный пневмонит часто протекает бессимптомно и обнаруживается только при рентгенологическом исследовании в форме инфильтративных или фиброзных изменений. Клинически он проявляется одышкой при физической нагрузке, сухим кашлем, похуданием. При аускультации - ослабленное дыхание, влажные хрипы. В анализах крови - лейкоцитоз без эозинофилии, увеличение СОЭ. Появление подобных изменений требует немедленной отмены препарата, после чего наблюдается обычно медленное рассасывание инфильтратов в лёгких. Иногда приходится прибегать к кортикостероидам (до 40 мг в день). Описаны смертельные исходы в результате прогрессирующего поражения лёгких. Целесообразно на фоне терапии кордароном более 0.5-1 года проводить рентгенологическое обследование лёгких каждые 3-4 месяца (Рейнгардене Д.И., Келерас Э.Ю., 1989). В 2.4-15% случаев наблюдаются различные нарушения функции щитовидной железы. Гипертиреоз развивается, по различным данным, у 0-23% больных, чаще у мужчин в местностях, где имеется недостаток йода в пище. Гипертиреоз наблюдается обычно после лечения кордароном более трёх месяцев, может возникать даже через несколько месяцев после отмены препарата. Гипотиреоз наблюдается в 0.75-10% случаев, чаще у женщин в местностях с достаточным содержанием йода в пище, возникает обычно в первый год лечения кордароном (Рейнгардене Д.И., Суткус А.А., 1990). Побочное действие на щитовидную железу связано с тем, что молекула кордарона включает 2 атома йода. Таблетка кордарона (200 мг) содержит 75 мг органического йода. Поэтому больные, принимающие кордарон, получают внутрь около 20 мг свободного йода в день вместо ежедневно потребляемых с пищей 0.5-1 мг. Кордарон тормозит периферическое превращение тироксина (Т4) в трийодтиронин (Т3), вследствие чего возрастает концентрация в плазме общего и свободного Т4, снижается концентрация Т3. Высказывается предположение об антагонистическом действии препарата с тиреоидными гормонами по отношению к их влиянию на миокард. Возможно, препарат индуцирует резистентность периферических тканей к действию Т3 иТ4 (Singh B., Nademanee K., 1983; Rotmensch H. et al., 1984). При развитии тиреотоксикоза кордарон отменяют и проводят лечение мерказолилом в течение 1.5-2 лет под контролем функции щитовидной железы. В ряде случаев при лечении кордароном наблюдается преходящее повышение активности трансаминаз, иногда завершающееся развитьием гепатита. Опасным осложнением является остановка синусового узла с редким замещающим ритмом и другие брадиаритмии, встречающиеся в 3% случаев. Иногда при этом требуется применение временной электрокардиостимуляции, терапия изадрином. Атропин в этих случаях неэффективен (Преображенский и др., 1989). Описаны также нервно-мышечные расстройства (мышечная слабость, периферическая нейропатия, тремор конечностей, бессонница, атаксия, головная боль и др.), диспептические расстройства. Кордарон усиливает выделение инсулина и может вызывыать гипогликемию (обычно может применяться при сахарном диабете). Кордарон может усиливать действие непрямых антикоагулянтов, поэтому их дозы при сочетанном применении следует уменьшать в 1.5-3 раза. В эксперименте кордарон способен усиливать антикоагулянтное действие гепарина. Кордарон также потенцирует действие местных анестетиков. При всех своих недостатках кордарон в настоящее время является наиболее эффективным антиаритмиком для профилактики пароксизмальной МА, особенно его применение оправдано при сочетании ИБС с нарушениями сердечного ритма (расширяет коронарные сосуды), при рефрактерности аритмии к другим антиаритмикам, при опасных для жизни аритмиях. Кордарон противопоказан при СА-блокадах 2-3 степени, выраженной синусовой брадикардии, АВ-блокадах 2-3 степени, удлинении Q-T, артериальной гипотонии, дисфункциях щитовидной железы, интерстициальных заболеваниях лёгких со снижением их жизненной ёмкости, беременности и кормлении грудью.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.