Фибрилляция предсердий (ФП) - нерегулярная, беспорядочная электрическая активность предсердий, страница 6

Циркуляция импульса может осуществляться двумя основными путями:

1. По анатомически определённому пути - вокруг анатомического препятствия (Lewis T. et al., 1920; Mines G.K.,1913), например - устья полых вен, лёгочных вен, коронарный синус (macrore-entry, или упорядоченное (ordered) re-entry). При этом импульс чаще движется по тканям, уже успевшим восстановить свою возбудимость (так как длина пути большая - до 7-10 см), поэтому петля re-entry довольно стабильная. Такая разновидность циркуляции может наблюдаться при 1 типе трепетания предсердий (с небольшой частотой), в результате чего ритм обычно правильный, волны трепетания одинаковые. В петле macrore-entry при этом обычно имеется полностью возбудимый участок между фронтом волны деполяризации и её "хвостом", так называемые "ворота", или "щель" (gap) (Inoue H. et al., 1981), или "окно возбудимости", имеющее протяжённость до 20% длины всей петли. На наличии такого "окна" основан метод купирования ТП сверхчастой электростимуляцией, когда импульсы попадают в это "окно", разрывая кольцо re-entry и восстанавливая синусовый ритм. Укорочение рефрактерного периода клеток, образующих петлю, способствует расширению "окна возбудимости", но не оказывает влияния на скорость распространения импульса и частоту ритма. Умеренное удлинение периода рефрактерности суживает "окно возбудимости" тоже без воздействия на скорость движения импульса и частоту ритма. При значительном удлинении рефрактерности "окно возбудимости" может закрыться, в таком случае циркулирующая волна наталкивается на участок, находящийся в состоянии функциональной рефрактерности, и движение импульса резко замедляется или вообще прекращается (Feld G. et al., 1986). Lammers W.J.E.P. et al. (1991) показали, что в основе ТП может лежать кольцо re-entry с частично возбудимым "окном", то есть между "головой" и "хвостом" волны возбуждения лежат ткани, находящиеся в состоянии относительной рефрактерности. Проведение по этому участку осуществляется замедленно, что увеличивает предсердный цикл. То есть, в обычных условиях проведение несколько подавлено. При сокращении желудочков происходит некоторое расширение предсердий, что подтверждено при ЭХО-кардиографии и коронароангиографии (Matsuda Y. et al., 1983; Murray J.A. et al., 1968). Начало этого расширение наблюдается через 20-50 мс после комплекса QRS на ЭКГ, максимальное расширение - через 450-500 мс. Расширение левого предсердия во время систолы желудочков подтверждено также Zoneraich S. et al. (1975, 1978); Drinkovic N. (1982). На ЭКГ при этом наблюдается удлинение цикла ТП (увеличение FF-интервала), начинающееся через 150 мс после QRS. Этот латентный период включает электромеханическую задержку желудочков, равную 100 мс (Grossman W., 1983; Rosenbaum M.B., Lepeschkin E., 1955), и отрезок времени в 50 мс между желудочковым сокращением и его влиянием на длительность цикла ТП.

Такой короткий период исключает рефлекторный механизм и влияние автономной нервной системы. Исключается также аномальный автоматизм, так как он, наоборот, увеличивается под действием напряжения миокарда (Wit A.L. et al., 1973; Lab M.J., 198O). Таким образом, подтверждается механизм re-entry. Максимальный интервал FF наблюдается в среднем через 465 мс после QRS, что коррелирует с увеличением размеров предсердий после желудочковой систолы. После этого интервалы FF начинают уменьшаться, достигая минимума через 800-900 мс после QRS. При расширении предсердий во время систолы желудочков удлиняется и путь циркуляции импульса, что приводит к удлинению цикла ТП. Вторичное уменьшение FF ниже исходного уровня не может объясняться уменьшением размера левого предсердия, так как после QRS этого не наблюдается (Matsuda Y. et al., 1983; Murray J.A. et al., 1968). При увеличении длительности цикла миокард впереди фронта возбуждения успевает восстановить полностью свою возбудимость, что приводит к временному увеличению скорости проведение и укорочению цикла ТП ниже исходного уровня. То есть происходит колебание интервалов FF от цикла к циклу, отклонения от среднего значения составляют 3-8 мс, а максимальные изменения FF - 12-27 мс. В основе вариаций интервалов FF лежит наличие частично возбудимого "окна" в петле re-entry и расширение предсердий во время систолы желудочков. Возможность вариаций цикла ТП предполагал ещё Lewis T. (192O), и это было подтверждено Wells J.L.Jr. et al. (1979).