По данным Керимовой Р.Э. (1988), "аритмический" тип МА у больных ИБС встречается в 10.6% случаев, "гемодинамический" - 41.1%, "сочетанный" - 43.5%, "первичная" МА - в 3.5%. Использование дифференцированного подхода повышает эффективность профилактической терапии пароксизмальной МА. Так, эффективнось этацизина при гемодинамическом типе МА составляет 62.5%, а при сочетанном - 80%. При гемодинамическом типе эффективность чаще наблюдается при изолированной перегрузке левого предсердия, чем обоих.При лечении кордароном эффективность при сочетанном типе составила 92.9%, а при гемодинамическом - только 50%. Эффективность кордарона снижается при увеличении размера левого предсердия, по данным ЭХО-кардиографии, и при наличии недостаточности кровообращения 2А-2Б ст. (Керимова Р.Э., 1988). Терапия сердечными гликозидами была эффективна в 68.4% случаев при гемодинамическом типе и в 20% - при сочетанном с преобладанием аритмического компонента. При наличии недостаточности кровообращения 2-3 ст. сердечные гликозиды сочетаются с мочегонными и периферическими вазодилататорами. При НК 1 ст. и признаках дилатации и перегрузки предсердий (по данным векторкардиографии, ЭКГ и ЭХОКГ), особенно при наличии признаков гипертензии в малом круге применяют сердечные гликозиды перорально. Использование кордарона в дозе 600-800 мг/сутки было эффективно в 83% случаев при аритмическом типе и в 42% - при гемодинамическом (Лозинский Л.Г., 1986). При смешанном типе назначают дигоксин с кордароном или хинидином с одновременным снижением дозы дигоксина в 2 раза. При ишемическом типе лучше использовать кордарон или бета-адреноблокаторы в сочетании с нитратами, коринфаром, сиднофармом.
Для подбора наиболее эффективного антиаритмического препарата при пароксизмальной МА предложено использовать метод ЭФИ с тестированием антиаритмиков. Показано, что спровоцированные электростимуляцией устойчивые пароксизмы МА являются специфичными и имеющими клиническую значимость, они идентичны по ЭКГ и клиническим признакам спонтанным пароксизмам (Гросу А.А. и др., 1989; Buxton A.E. et al., 1984; Trusz-Gluza M. et al., 1988; Gaita et al., 1990). Положительный диагностический критерий - устойчивый пароксизм МА (более 30 секунд) - обладает высокой специфичностью (87.5-100%) и чувствительностью (78.8-82%) при использовании агрессивности теста до двух экстрастимулов, а при использовании трёх экстрастимулов специфичность значительно снижается (Гросу А.А. и др., 1989; Trusz-Gluza M. et al., 1988). При употреблении критерия устойчивочти пароксизма МА более 1 минуты специфичность остаётся высокой даже при использовании трёх экстрастимулов (Gaita et al., 1990). Manolis A.S. et al. (1988) провели исследование 2-х протоколов для вызывания ФП при эндокардиальном исследовании: 1 протокол - возрастающая по частоте предсердная электростимуляция, начиная со 1ОО в минуту, до развития АВ блокады 2:1. На синусовом ритме одиночный экстрастимул с прогрессирующей задержкой (шаг - 1О мс) до достижения эффективного рефрактерного периода предсердия. Одиночный экстрастимул на базовом ритме электростимуляции с частотой 1ОО в минуту (шаг - 1О мс) до достижения ЭРП предсердия. 2 протокол - 2 экстрастимула: 1-й - ЭРП предсердия + 2О мс, 2=й - сканирование сердечного цикла (шаг - 1О мс) до достижения ЭРП предсердия на синусовом ритме и базовом ритме электростимуляции с частотой 1ОО в минуту. Далее - короткие пачки импульсов (1О-15) сверхчастой предсердной стимуляции с циклом 35О, 3ОО, 25О мс. Учитывалось только возникновение стойкой (более 3О секунд) аритмии. Чувствительность 1 и 2 протоколов в плане выявления ФП (ТП) составила соответственно 51% и 71%, специфичность - 95% и 74%, положительная предсказывающая ценность (% пациентов с клинической аритмией, которая вызвана при ЭФИ, среди всех больных с вызванной аритмией) - 86% и 6О%, отрицательная предсказывающая ценность (% пациентов без клинической аритмии, не вызванной при ЭФИ, среди всех пациентов с невызванной аритмией) - 76% и 82%, точность предсказывания (% пациентов с или без вызванной аритмии, которые были правильно диагностированы) - 78% и 73%. В последнее время появились работы, посвящённые подбору антиаритмических препаратов и оценки эффективности отдельных антиаритмиков путём их тестирования при ЭФИ, эндокардиальном (Гросу А.А.., 1984; Гимрих Э.О. и др., 1988; Антонченко И.В. и др., 1991; Kuhlkamp V. et al., 1990; Bauernfeind R.A. et al., 1982; Morady F. et al., 1983; Kuhlkamp V. et al., 199O; Leen M. et al., 1989) или чреспищеводном (Татарченко И.П. и др., 1990, 1991). Эффективность подбора препаратов в такихё исследованиях составляет 91%, а при длительной терапии - 71-86%. Предсказующая ценность положительного тестирования составляет 92.8%, отрицательного - 66.6%, поэтому отрицательный результат теста требует критической оценки (Татарченко И.П. и др., 1990). Morady F. et al. (1983) считают, что при оценке эффективности антиаритмиков у больных с синдромом WPW и ФП не обязательно полное подавление ФП после введения препарата во время тестирования, достаточно, чтобы частота сокращения желудочков снизилась менее чем до 2ОО в минуту, а RRmin - увеличился более чем до 25О мс, эти изменения определяют эффективность антиаритмика при последующем длительном лечении. При использовании этого метода значителшьно сокращаются сроки подбора наиболее эффективного антиаритмика при пароксизмальной МА, а данные, полученные при тестировании, согласуются с результатами традиционных методик. Аднан Абдалла и др. (1992) применили этот метод для оценки эффективности антиаритмиков для профилактики пароксизмов МА при коротком (4-5 дней) курсе перорального приёма. Использовалась чреспищеводная электростимуляция с начальной частотой, на 1О в минуту большей частоты синусового ритма, далее частота увеличивалась до 21О в минуту. Следующим этапом была сверхчастая стимуляция , плавно увеличивающаяся с 3ОО до 49О в минуту, при необходимости последний этап повторялся несколько раз. Исследование проводили до и после антиаритмической терапии. Провокация МА до терапии удалась у всех больных. Эффективность аллапинина 75 мг/сутки оказалась 77.7% (7 из 9), этацизина 15О мг/сутки - 77.7% (7 из 9), кинилентина 75О мг/сутки - 75% (9 из 12), ритмилена - 44.6% (4 из 9) при частоте приступов 1-2 раза в месяц. При более частых приступах (3-5 в месяц) эффективность снижалась: аллапинин - 36.4% (4 из 11), этацизин - 36.4% (4 из 11), кинилентин - только в одном случае был эффект, ритмилен был неэффективен у всех 11 больных. При частоте приступов 1-2 раза в день все препараты были неэффективны. Существует однако точка зрения, что воспроизведение ФП при программированной электростимуляции не может быть использовано для прогнозирования спонтанного развития ФП (Ohe T. et al., 1983).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.