Провоцируемый ИК сдвиг T-хелперов в сторону Th2 -фенотипа может вести киммуносупрессии, в основном, за счет действия IL-10. Данные нарушения начинаются немедленно после начала ИК.
Выявлена зависимость продукции цитокинов от индивидуальных генетических особенностей.Данные различия обусловлены регуляторным полиморфизмом в строении локуса TNF-a, аллель 140/150, генетическими различиями сателлитного маркера BAT2 в комбинации с G- аллелью гена TNF-a, что является генетической конструкцией, обеспечивающей сниженную чувствительность ряда пациентов на разные стимулы, в том числе ИК [160]. Кроме того, следует учитывать, что различия в продукции провоспалительных цитокинов обусловлены не только генетическим полиморфизмом, но и целым рядом дооперационных и интраоперационных факторов – кровотечением, длительностью ИК, гемодинамическими эпизодами, предшествующим сепсисом. По сводным данным, частота инфекционно-септических осложнений и ПОН после ИК возрастает у больных ППС в 4-10 раз [38, 134].
В этом аспекте представляют интерес данные, что провоспалительная реакция и лейкоцитарная экстравазация после ИК может быть не системной, а только локальной, что также обусловлено несбалансированной гиперпродукцией IL-10. В любом случае именно с развитием CARS связывают прогредиентное течение инфекционного воспаления и отсроченную послеоперационную летальность [60,61].
ИК способно изменять не только количественный состав, но и функциональную активность иммунных клеток. Так еще недавно было принято считать, что ИК ведет к активации нейтрофилов. Однако последние работы Gessler P. et al. (2002) показали, что, несмотря на рост (до 4-5 -кратного) уровня маркера дегрануляции нейтрофилов (миелопероксидазы) после ИК, функция полиморфноядерных лейкоцитов, измеряемая по поверхностной экспрессии CD11b/CD18 и фагоцитарному респираторному взрыву (ФРВ), снижалась [91]. И наоборот, ФРВ циркулирующих моноцитов возрастал у некоторых больных и коррелировал с увеличением количества моноцитов после ИК.
Более того, существует мнение, что терапевтические вмешательства, направленные на деплецию лейкоцитов для смягчения реперфузионного повреждения могут нарушать иммунный ответ у пациентов с риском периоперационных инфекций и должны назначаться с осторожностью [158]. Модуляция активности нейтрофилов, как одного из проксимальных звеньев иммунного ответа, может быть в данной ситуации более полезна.
Таким образом, ИК способно изменять или нарушать адаптивные реакции хозяина на патоген(возбудитель ИЭ) в послеоперационном периоде.
Неконтролируемая активация каскадно-ферментативных систем во время операции приводит к гипоперфузии, нарушению транспорта кислорода и ухудшению клеточной энергетики. Метаболический ответ на SIRS включает, прежде всего, избыточную пероксидацию липидов (ПОЛ) и белковый «аутоканнибализм», с преобладанием процессов протеолиза и липолиза над анаболическими. В раннем постстрессовом периоде характерны инсулинрезистентная гипергликемия, лактат-ацидоз, отрицательный азотистый баланс и нарушения минерального обмена вследствие изменения нейроэндокринных взаимосвязей. Длительная персистенция углеводного и азотистого дисбаланса, дефицит альбумина значительно отягощают прогноз заболевания, несмотря на хирургическую коррекцию порока [55, 57, 69,144].
Таким образом, ИК индуцирует оба каскада: про- и противовоспалительный, но уже с первых часов часто программируется длительный сдвиг в сторону Th2-фенотипа той или иной степени, обеспечивающий иммунодепрессию или CARS. Многие исследования в данной области касались преимущественно раннего постперфузионного этапа. Данные о системном уровне цитокинов на позднем этапе (более 3-5 суток) немногочисленны (Dinarello C.et al. 1999) и также свидетельствуют о чрезмерной противовоспалительной реакции (CARS) и ее связи с развитием инфекционных осложнений. Проведенными в НИИ ПК исследованиями подтверждено, что иммуновоспалительная гипореактивность с низким системным уровнем TNF-α может быть нередким вариантом постперфузионного ответа [34]. Было показано, что вторичная иммуносупрессия связана с истощением адаптационных резервов организма, увеличивая риск неблагоприятного клинического течения и послеоперационных исходов [157].
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.