Сама хирургическая травма провоцирует усугубление нарушений иммунного ответа, которые захватывают поздний послеоперационный период. Данный индуцированный общий иммунодефицит (как клеточного, так и гуморального звена) ведет к активации ИЭ (с частотой до 50%) [27]. Несостоятельность гуморального звена иммунитета и дисфункция клеточного звена после оперативного лечения при ИЭ может сохраняться до 6 месяцев [15].
Известно, что кардиохирургические вмешательства в условиях искусственного кровообращения (ИК) индуцируют иммуновоспалительный ответ чрезмерной интенсивности, определяемыйкак синдром системного воспалительного ответа (SIRS, Systemic Inflammatory Response Syndrome) [53]. Природа SIRS хорошо изучена в последние 2 десятилетия. [159,179]. Триггером ИК - индуцированного SIRS является длительный контакт крови с инородной поверхностью экстракорпорального контура, в результате которого развивается неконтролируемая активация каскадно-ферментативных систем воспаления и продукция неспецифических факторов повреждения, как эластаза, полиморфноядерными нейтрофилами.
Ряд авторов обоснованно считают, что повышенная амплитуда воспалительного ответа (SIRS) при ИК у больных с пороками сердца может быть связана с неблагоприятными клиническими исходами [98]. Пик воспалительных медиаторов (TNF, IL-6, IL-8, гистамина, C5a и C3a) отмечался через 4 часа после ИК, с возвратом к исходным значениям или снижением через 24 часа. Пациенты с пиком медиаторов больше медианы были отнесены в группу так называемых «гиперответчиков» (гиперреспондеров), те у которых пик был меньше медианы, классифицировались как «нормоответчики». Уровни IL-8, IL-6, C3a и эластазы независимо ассоциировались с неблагоприятным исходом, тогда как TNFα, гистамин, и C5a – нет. «Гиперответчики» IL-8 имели более значительную потерю веса и более высокий уровень IL-8 через 24 часа, с частым повреждением почек и пролонгированной потребностью в ИВЛ. C3a и IL-6 - «гиперответчики» тесно ассоциировались с увеличением частоты кровотечений, отсроченной экстубацией, большей послеоперационной потерей веса. Пациенты с чрезмерным воспалительным ответом на ИК имели тенденцию к кровотечениям, требовали более длительной респираторной поддержки, с большей потерей веса и капиллярной утечкой, в сравнении с пациентами с нормальным ответом.
Постепенная систематизация новых знаний позволила сформировать понятие о цитокиновой сети с непрерывным взаимодействием между ее элементами. Функционирование цитокиновой сети является главным регулятором иммунного ответа, а ее длительные нарушения, в конечном счете, определяют клиническое течение и исходы инфекционного процесса.
В середине 90-х годов R.Bone сформулировал гипотезу о том, что SIRS – это«злокачественное» внутрисосудистое воспаление, развивающееся в силу неконтролируемой гиперпродукции и про -, и противовоспалительных медиаторов с непредсказуемыми клиническими результатами. Ведущую роль в «иммунологическом диссонансе» он отводил не столько интенсивности про- и противовоспалительных каскадов, сколько нарушенному балансу между ними. Если преобладание провоспалительных компонентов ассоциируется с развитием шока и органных дисфункций, то «несбалансированный системный антивоспалительный ответ» (CARS, Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome) связан с прогредиентным течением сепсиса и повышенной летальностью[60].
В пределах иммунной реакции после ИК наблюдается снижение циркулирующего пула Т-лимфоцитов (за счет Т-хелперной популяции) в то время как супрессорные/ цитотоксические Т-клетки и В-лимфоциты остаются мало затронутыми. Динамика цитокинов дает более детальную информацию: системный уровень IL-2 и IL-12 (которые необходимы для Т-клеточной поляризации в сторону Th1- фенотипа) снижается во время операции. Напротив, системный уровень IL-10 и TGF-b, вызывающих поляризациюв сторону Th2- фенотипа, ответственного за инициацию гуморального ответа, возрастает. Тем не менее, эти нарушения не всегда ведут к неблагоприятным клиническим проявлениям [128,179,191].
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.