Рентгенодиагностика плевритов, страница 9

жающих легкое частей, направленная к периферии, и эластического натяжения самого легкого, направленного в сторону корня (Ф. А. Михайлов).

И еще один довод против наличия газа в плевре. При наличии газа в плевральной щели, накопление жидкости привело бы к образованию горизонтального уровня, чего ни в норме, ни в патологии не наблюдается. Правда, Ю. С. Хомяков, разделяющий . точку зрения М. И. Волского, отвергает этот довод под тем предлогом, что при боль­шом разрежении газа может не наблюдаться горизонтального уровня жидкости. Однако в действительности в плевральной полости нет большого разрежения, так как давление здесь всего и,а несколько сантиметров водяного столба меньше атмосферного. Наконец, из практики известно, что попадание в плевральную полость даже небольшо­го количества воздуха при наличии жидкости в ней немедленно приводит к появлению горизонтального уровня на границе этих двух сред.

Таким образом, на современном уровне наших знаний можно счи­тать доказанным, что в плевральной щели имеется условно отрица­тельное давление, величина которого нарастает сверху вниз па­раллельно нарастанию эластичности легочной ткани от верхушки к ос­нованию легкого. Наиболее низкие цифры внутриплеврального давления отмечаются в пространстве между основанием легкого и диафрагмой.

Все эти положения имеют непосредственную связь с закономерно­стями накопления и распределения выпота в плевральной полости, а так­же с методикой его выявления при рентгенологическом исследовании.

1 МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ

/

Вопрос о рациональной методике рентгенологического ис­следования при плевритах до настоящего времени нельзя счи­тать полностью решенным. Хорошо известны отнюдь не редкие случаи, когда при отрицательных данных рентгенологического исследования перкуторно определяется наличие жидкости в плевральной полости, что подтверждается ее пункцией. Это относится и к довольно большим количествам жидкости, до­стигающим 250—500 мл и более (Г. Р. Рубинштейн, А. Е. Про­зоров, Б. А. Житников, Zuppinger, Hirsch, Wachtler и др.). Мы неоднократно наблюдали больных с клиническим диагнозом экссудативного плеврита, который при обычном рентгенологи­ческом исследовании был отвергнут, при применении же более усовершенствованной методики этого исследования, а затем и пункции наличие жидкости в полости плевры подтверж­далось.

Не полностью выяснен вопрос об отличительном распозна­вании выпота и плевральных шварт. Серьезные трудности воз­никают при определении состояния легочной ткани, перекры­той тенью выпота. Далеко не всегда разрешает этот вопрос и симптом растекания жидкости по поверхности легкого, наблю­даемый при исследовании больного в положении на спине (Lenk). Отсюда вполне понятен скептицизм некоторых иссле­дователей (Haudek, Zadek и др.), указывающих на ограничен­ные возможности рентгенологического метода исследования в распознавании небольших и средних количеств жидкости, а также при дифференциации между жидкостью и швартами.

Поэтому в медицинской литературе стало господствовать мнение о преимуществе перкуссии над рентгенологическим ме­тодом исследования при определении небольших количеств жидкости в плевральной полости (В. X. Василенко, Caputi, Guarnieri, Matthes, Curschmann, Myers и др.).

Для выявления жидкости в неясных случаях некоторые авторы пред­ложили применять диагностический пневмоторакс (С. И. Спасокукоцкий, С. А. Рейнберг, Brauer, Alexander, Assmann, Teschendorf и др.).

Многие авторы (А. Е. Прозоров, Fleischner и др.) утверждали, что во­прос о наличии плевральных шварт или небольшого количества жидкости можно решить лишь с помощью диагностической пункции. В связи с невозможностью отличия шварт от небольшого количества жидкости, располагающейся вдоль наружной стенки грудной клетки в виде сопро­водительной линии, Fleischner в 1936 г. ввел сборное понятие—линей­ный, или пластинчатый, плеврит (pleuritis lamellaris), которое укорени­лось в литературе.

Феномен изменения ширины этой сопроводительной полости в зави­симости от фазы дыхания, выявленный А. Е. Прозоровым, не разрешил вопроса, так как при рентгенологическом исследовании часто невоз­можно уловить незначительные изменения ее ширины.

Установившееся в литературе мнение о начальном скоплении жид­кости в реберно-диафрагмальных синусах побуждало рентгенологов концентрировать внимание прежде всего на исследовании этих отделов плевральной полости (М. И. Неменов, В. А. Фанарджян, Л. Л. Гольст, Assmann, Brauer, Hirsch, Schinz и др.). Для лучшего определения со­стояния наружных реберно-диафрагмальных синусов Inouye предложил специальную методику исследования грудной клетки в косых проек­циях, которая, однако, также не дала желаемых результатов. То же можно сказать и о томографическом методе исследования (Е. Л. Кевеш, В.Н. Иванов).

Таким образом, казалось бы, можно утверждать, что при исполь­зовании рентгенологических и клинических методов исследования опре­делить небольшие количества жидкости в плевральной полости не представляется возможным. Однако в действительности это не так. Разрешающая способность рентгенологического исследования доста­точно высока при условии умелого применения тех или'иных дополни­тельных методик.

Рассмотрим возможности различных рентгенологических методик в выявлении и уточнении диагностики выпотных плевритов.

В отличие от многих других заболеваний органов грудной клетки, в диагностике которых все большую роль играют сложные специальные методы рентгенологического исследования, при плевритах важное зна­чение имеет правильно проведенное многоосевое или полипози­ционное исследование.

Основными звеньями последнего являются ортоскопия, трохоскопия и латероскопия. Значение этих трех методик в выявлении и уточнении диагноза выпотного плеврита неодинаково.