Мы считаем необходимым еще раз фиксировать внимание на диаф-рагмальной фазе развития выпотного плеврита и подчеркнуть, что в ряде случаев так называемые классические симптомы выпота в плевральной полости (затемнение синусов, понижение прозрачности нижненаружных отделов легочных полей с косой границей Эллиса—Дамуазо— Соколова) либо совсем отсутствуют (если количество жидкости не становится весьма большим), либо они появляются поздно—через много дней, а иногда и недель, после начала накопления плевральной жидкости (рис. 79).
При большом количестве жидкости она продолжает накапливаться над диафрагмой, все больше поджимая легкое кверху и симулируя высокое положение купола диафрагмы.
ДИАФРАГМАЛЬНО-ПАРАКОСТАЛЬНЫИ ПЛЕВРИТ
Когда жидкость скапливается в таком количестве, что она уже не помещается в пространстве между легким и диафрагмой, она начинает переходить в паракостальное пространство. Рентгенологически это приводит к затемнению нижненаружного отдела легочного поля. Эту фазу накопления выпота, наступающую вслед за диафрагмальной, можно назвать диафрагмальн о-к остальной.
В ди а ф р а г м ал ь но-кост а л ьно и фазе накопления жидкости в полости плевры отрицательное давление над диафрагмой уже не может удержать жидкость под легким и все большее ее количество изливается в паракостальное пространство, заполняя реберно-диафрагмаль-ные синусы. В этой фазе при исследовании больных в вертикальном. положении видно затемнение наружного реберно-диафрагмального синуса, а также нижненаружного отдела легочного поля. Верхняя граница затемнения расположена косо. Она соответствует линии Эллиса—Дамуазо—Соколова (рис.80, а). До недавнего времени такую картину считали проявлением начального, очень небольшого количества жидкости, а получаемое при пункции большое количество жидкости относили в основном за счет плащевидного ее распределения вокруг всего легкого. Стоит лишь исследовать такого больного на трохоскопе или латеро-скопе, как становится ясным, что основная масса выпота находится над. диафрагмой и только меньшая часть—в синусах (рис. 80, б). В подобных случаях редко удается увидеть передаточную пульсацию жидкости; амплитуда движения купола диафрагмы, а точнее жидкости, расположенной над куполом и двигающейся синхронно с ним, обычно невелика. Иногда средостение может быть смещено в противоположную сторону. Именно в этих случаях наряду с латероскопией, позволяющей выявить действительное количество жидкости, определенное значение имеет
трохоскопия, в основном для определения действительного положения куполов диафрагмы.
При диафрагмально-костальной фазе экссудативного плеврита получают отображение на рентгенограммах лишь те отделы плевральной полости, в которых слой жидкости достаточно велик. В этих участках рентгеновы лучи задерживаются настолько, чтобы создать видимую на глаз разницу в почернении пленки. В действительности жидкость в этой фазе развития плеврита окутывает обычно тонким слоем всю поверхность соответствующего легкого, но слой жидкости в верхних отделах лри этом настолько незначителен, что она не получает теневого изображения.
На рис. 81 схематически представлено распределение жидкости в плевральной полости при диафрагмально-костальном выпоте. На рис. 82 изображены закономерности образования теневой картины при экссудативном плеврите в прямой и боковой проекциях.
|
|
На примере диафрагмально-ко-стального плеврита целесообразно рассмотреть также вопросы о действительном количестве жидкости, определяемом с помощью рентгенологического метода исследования.
До настоящего времени многие рентгенологи и клиницисты считают, что при затемнении реберно-диафраг-мальных синусов имеется такое небольшое количество жидкости, что нет смысла производить пункцию плевральной полости.
Некоторые авторы (А. Е. Прозоров, М. Д. Тушинский) разработали ориентировочную схему для определения количества жидкости по расположению ее верхней границы. Так, М. Д. Тушинский определил, что при расположении верхней границы по V ребру спереди в полости плевры имеется приблизительно 1 л жидкости; смещению верхней границы на одно ребро, начиная от V, соответствует, по его данным, прибавление 0,5 л жидкости.
|
Рис. 81. Схематическое изображение распределения жидкости в свободной плевральной полости (справа). •а — поперечный срез грудной клетки; образование теневой картины в прямой проекции. Слой жидкости сзади значительно толще, чем спереди. В наружном отделе плевральной полости рентгеновы лучи поглощаются значительно больше, чем в остальных отделах. Почернение пленки .по направлению к средней линии резко снижается: поч. — почернение пленки: пл. — пленка; б—сагиттальный срез через плевральную полость; в — фронтальный срез через плевральную полость (по Zuppinger). |
А. Е. Прозоров находит, что при наличии 500 мл жидкости верхняя ее граница будет располагаться на уровне третьего межреберья, а при скоплении 1200 мл верхненаружный край ее тени доходит до уровня первого межреберья. Клинико-рентгенологическое сопоставление при диа-фрагмально-костальном выпоте с учетом пункционных данных показывает, насколько не точны эти схемы. В действительности затемнение наружного реберно-диафрагмального синуса в большинстве случаев свидетельствует о наличии очень большого количества жидкости, располагающегося в основном над диафрагмой. В этих случаях обычно речь
Рис. 82. Схема образования тени свободного выпота в плевральной полости. а—прямая проекция; б—боковая проекция (по Fleischner).
i
идет о 1000—1500 мл жидкости. Мы считаем, что очень трудно даже приблизительно, учитывая различный объем грудной клетки больных, состояние плевральной полости, характер выпота и пр., судить о действительном количестве жидкости в полости плевры.
Но если задаться целью приблизительно определить количество жидкости в полости плевры, то следует это делать не по прямой и боковой рентгенограммам, а скорее по латерограммам, на которых видна тень почти всей жидкости, скопившейся над наружной частью грудной клетки и оттеснившей легкое к корню. На латерограммах видна также жидкость, затекающая в междолевые щели. При использовании этой методики возможность грубой ошибки значительно снижается. Методика трохоскопии для определения действительного количества жидкости в полости плевры непригодна, так как при ее применении видна не сама жидкость, а лишь понижение прозрачности легочного поля, вызываемое ее перемещением. Кроме того, не так уже редки случаи, когда не происходит заметного понижения прозрачности всего легочного поля,
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
