3. Закрытый пневмоторакс: а) с давлением в плевральной полости ниже атмосферного; б) с давлением в плевральной полости выше атмосферного; в) с давлением в плевральной полости, равным атмосферному.
Каждый из этих видов пневмоторакса характеризуется рядом свойственных ему особенностей, касающихся легких, средостения и диафрагмы как в состоянии покоя, так и при дыхании. Без знания этих особенностей и без понимания механизма их возникновения и развития нельзя правильно диагностировать различные виды и фазы развития пневмоторакса.
Открытый пневмоторакс
Термином «открытый пневмоторакс» обозначается такой вид пневмоторакса, при котором имеется сквозное сообщение между легким (бронхиальным деревом) и плевральной полостью как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха.
Подобное сообщение образуется чаще всего при массивном прорыве полостного легочного образования в плевру: при кавернозном туберкулезе, абсцессе легкого, распадающейся опухоли и т. п. Обычно это сопровождается образованием более или менее широкого отверстия в висцеральной плевре.
|
|
При данном виде пневмоторакса (рис. 192) в плевральной полости устанавливается положительное давление, величина которого равна атмосферному или близка к нему. Колебания внутриплеврального давления при дыхании незначительны. Спавшееся легкое почти не изменяется при дыхании, •его конфигурация и размеры в фазе вдоха и выдоха практически одинаковы.
|
Рис. 192. Схема грудной полости при открытом внутрь спонтанном пневмотораксе в различные фазы дыхания. Обозначения те же, . что на рис. 185. |
В связи с преобладанием внутригрудного давления на стороне пневмоторакса органы средостения смещаются в здоровую сторону. Кроме того, положение средостения изменяется в различные фазы дыхания— на вдохе оно смещается в здоровую сторону, где давление в этой фазе снижается, а на выдохе возвращается на место. Чем эластичнее средостение, чем меньше спаек связывает его с окружающими анатомическими формациями, тем больше выражено его смещение.
При пневмотораксе, широко сообщающемся с бронхиальным деревом, плевральная полость часто инфицируется, что приводит к появлению пневмоплеврита. Длительное существование подобного вида пневмоторакса чревато серьезными последствиями, вплоть до легального исхода. Это обстоятельство требует раннего распознавания и определения характера пневмоторакса. Ввиду того что само отверстие в висцеральной плевре, .как правило, при рентгенологическом исследовании не обнаруживается, диагноз ставят на основании учета состояния спавшегося легкого, органов средостения и диафрагмы и их изменений при дыхании.
Возникающие трудности отличительного распознавания открытого спонтанного пневмоторакса и других видов этого патологического состояния, в частности вентильного, а также закрытого пневмоторакса, с давлением в плевральной полости выше атмосферного, могут быть преодолены путем сопоставления закономерностей изменения органов грудной клетки в различные фазы дыхания.
Не поддающийся консервативному лечению открытый пневмоторакс в большинстве случаев требует оперативного вмешательства.
Вентильный (или клапанный) пневмоторакс
Для этого типа пневмоторакса характерно поступление воздуха из. легкого в плевральную полость через дефект висцеральной плевры по вентильному механизму: в фазе вдоха воздух поступает в плевру, а в фазе выдоха в связи с прикрытием перфоративного отверстия он из плевральной полости не выходит. По-видимому, определенную роль в создании вентильного (или клапанного) механизма играет экспираторное сужение просвета бронхов.
В большинстве случаев вентильный механизм создается при прорыве в плевру поверхностно расположенных эмфизематозных булл, сопровождающихся надрывом висцеральной плевры, без образования широкого перфоративного отверстия.
При возникновении клапанного механизма с каждым вдохом количество воздуха, а следовательно, и внутриплевральное давление нарастают до тех пор, пока давление в плевральной полости сравнивается с атмосферным. В фазе выдоха внутриплевральное давление становится выше атмосферного.
Спавшееся легкое почти не изменяет своих размеров и конфигурации при дыхании (рис. 193). В некоторых случаях оно еще больше коллаби-руется при экспираторном повышении плеврального давления. Степень спадения легкого при этом типе пневмоторакса бывает максимальной.
Средостение при .клапанном пневмотораксе смещается в направлении более низкого давления, т. е. в сторону здорового легкого. В фазе 'вдоха,
когда здоровое легкое увеличивается в объеме, органы средостения смещаются в больную сторону, а в фазе выдоха — в здоровую. Напомним, что при открытом пневмотораксе смещение средостения при дыхании имеет противоположное направление: при вдохе — в здоровую сторону, при выдохе—в больную (см. рис. 192). Этот признак помогает отличать описанные два типа пневмоторакса.
В связи со смещением средостения при клапанном механизме в сторону здорового легкого последнее коллабируется, что приводит к уменьшению его дыхательной поверхности и нарушению кровообращения. С целью компенсировать эти явления ин-спираторные движения у больных становятся глубже, что приводит к повышенному поступлению воздуха в плевральную полость и дальнейшему увеличению внутри-плеврального давления. Образуется как бы порочный круг, который может привести к тяжелым последствиям, если вовремя не принимают меры к удалению воздуха и уменьшению давлению в полости плевры.
|
|
|
Рис. 193. Схема грудной полости при клапанном, или вентильном, пневмотораксе. Обозначения те же, что на рис. 185. |
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
