Как уже говорилось, характерным для фибринозного плеврита является довольно быстро наступающее выпадение фибрина и организации экссудата. В этой стадии процесса, естественно, уже невозможно определить выпот в плевре, однако появляется ряд новых симптомов.
Понижение прозрачности легочного поля в этой стадии зависит уже не от наличия жидкого содержимого (Ф. В. Шебанов), а от наложения фибринозных масс на плевре (А. Е. Прозоров, А. В. Айзенштейн и' А. А. Цейтлин). В такой стадии процесс еще обратим. Часто видны-линейные затемнения, которые пересекают радиальный легочный рисунок. Они могут трактоваться как фибринозные наложения (рис. 69). Когда же эти полоски приобретают горизонтальное направление, что' обычно наблюдается при наддиафрагмальных процессах, то следует учитывать возможность линейных ателектазов, возникших вслед
ствие нарушения вентиляции легких (Fleischner). Реберно-диафрагмаль-иые синусы больше не раскрываются на вдохе, они заращены, купол диафрагмы на стороне поражения приподнят, ограничен в подвижности или совсем неподвижен. Определяется деформация купола диафрагмы
•спайками, причем эта деформация может иметь самый разнообразный характер; могут определяться плевро-перикардиальные спайки и смещение органов средостения в пораженную сторону. Развивается картина плеврогенного фиброторакса, хорошо известная рентгенологам (рис.70).
Сухой фибринозный плеврит может и рассосаться полностью, не
•оставляя после себя явных рентгенологических изменений. Это, конечно, не значит, что совсем не образуется спаек. Достаточно вспомнить, что редкое вскрытие грудной полости взрослых не обнаруживает хотя бы рыхлых спаек, в то время как при рентгенологическом исследовании никаких изменений не выявляется. Сухой плеврит может оставить после себя
и большие, хорошо видимые рентгенологически шварты. При нарастании количества жидкости фибринозный плеврит может перейти в вы-потной. Есть основания считать, что, так же как каждый фибринозный плеврит начинается с экссудации, значительная часть экссудативных плевритов начинается с фибринозной стадии. Этим можно объяснить так часто наблюдающиеся боли в начале экссудативного плеврита.
Таким образом, следует считать, что во многих затруднительных для клиники случаях рентгенологическое исследование позволяет получить ценные признаки, указывающие на наличие даже небольшого количества свободной жидкости в полости плевры. С усовершенствованием методики рентгенологического исследования число таких наблюдений будет неуклонно возрастать. Естественно, что отрицательные данные рентгенологического исследования ни в коем случае не противоречат клиническому диагнозу фибринозного плеврита.
Г л. а в а ш е с т а я
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА СВОБОДНЫХ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ
" Как уже указывалось, вопреки установившемуся мнению о скоплении небольших количеств жидкости под влиянием силь^ тяжести в наиболее низких отделах плевральной полости — синусах', в действительности жидкость вначале скапливается над диафрагмой, повторяя ее форму (рис. 71), а уже затем начинает изливаться в паракостальное пространство и отображаться в виде затемнения реберно-диафрагмальных синусов.
ДИАФРАГМАЛЬНЫЙ ПЛЕВРИТ
Экспериментальные и клинические наблюдения показывают что в большинстве случаев и небольшое количество жидком сти не окутывает равномерно легкое со всех сторон в виде пла-щевидного плеврита, как считали некоторые авторы (Fleisch-пег, Alexander, А. В. Айзенштейн и А. А. Цейтлин), а скапливается над диафрагмой, вначале преимущественно над задним ее скатом, что объясняется наибольшей ретрактильной способ^ ностью задних отделов основания легкого.
В этой начальной фазе накопления выпота исследование больного в вертикальном положении в большей части случаев неэффективно с диагностической точки зрения, так как ввиду скопления выпота над задним скатом диафрагмы он не получает отображения в прямой проекции, ибо расстояние между газовым пузырем желудка и нижним краем легкого слева не увеличивается и не создается впечатления высокого стояния диафрагмы (рис. 72, а).
|
|
Рис. 71. Схема локализации выпота между висцеральным я париетальным листками диафрагмальной плевры. Скопившаяся жидкость создает ложное впечатление о высоком расположении диафрагмы; реберно-диа-фрагмальные синусы кажутся свободными. а — прямая проекция; б — боковая проекция.
Рис. 72. Рентгенограмма больной туберкулезом. Небольшой выпот в левой плевральной полости.
<а — фрагмент прямой рентгенограммы; левый купол диафрагмы расположен обычно; расстояние »ежлу газом в кишке и основанием легкого не увеличено; реберно-диафрагмальный синус свободен; б — боковая рентгенограмма — в заднем синусе, параллельно реберному краю, определяется
<два заметная тень жидкости, являющаяся продолжением тени жидкости, расположенной над диафрагмой;
При исследовании в боковой проекции вследствие перемещения небольшого количества жидкости под влиянием силы капиллярности вверх и большей сжимаемости задних отделов легкого иногда становится видимой небольшая полоска затемнения, располагающаяся в заднем ре-берно-диафрагмальном синусе (рис. 72, б, в).
Как показали наши экспериментальные исследования с введением кроликам в плевральную полость небольшого количества водорастворимого контрастного вещества, эта жидкость не является самостоятельным скоплением в заднем реберно-диафрагмальном синусе, как считалось до последнего времени, а является продолжением слоя жидкости, которая скапливается над диафрагмой (рис. 73, 74), но остается невидимой при ортоскопии в прямой проекции.
При накоплении большего количества жидкости при свободных реберно-диафрагмальных синусах отмечается как бы более высокое стояние куполов диафрагмы, а слева, кроме того, еще и увеличение расстояния между газовым пузырем желудка и нижним краем легкого (рис. 75, а).
Эта же картина может иногда наблюдаться и справа при внедрении газосодержащей толстой кишки-между печенью и диафрагмой. В этой
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
