весие нарушается: растягивающая сила на пораженной стороне уменьшается и комплекс органов средостения смещается в здоровую сторону. Если попытаться наглядно представить себе это равновесие и предположить, что органы средостения находятся в равновесии за счет двух одинаково натянутых резиновых шнуров, станет понятно, что, ослабив один из шнуров, мы тем самым сместим средостение в противоположную сторону. Для этого нет необходимости оказывать механическое давление на эти органы. Автор объясняет и спадение легкого не компрессией, а на7 рушением равновесия между растягивающими и сжимающими факторами за счет наличия выпота или газа. На аналогичных позициях стоит и Alexander, который находит, что смещение органов средостения происходит вследствие повышенного присасывающего действия здоровой стороны.
У детей органы средостения смещаются больше, чем у стариков, у которых ткани более ригидны.
Таким образом, пои_относительно небольших количествах^ выпота, скопившегося в паракостальном пространстве, на смещение органов •средостения действует главным образом сила присасывания здоровой стороны. При выпоте, скопившемся между основанием легкого и диаф- -"рагмой, по-видимому, не наступает заметного нарушения ретракции обоих легких, так как выраженного смещения органов средостения в здоровую сторону при этом обычно не наблюдается. При больших выпотах преобладает механическое давление, причем сердце может смещаться в здоровую сторону очень резко.
При правостороннем экссудате сердце смещается влево, почти не поворачиваясь вокруг своей оси. При левостороннем выпоте сердце поворачивается вокруг своей оси вправо и вперед. Благодаря этому при исследовании в прямом положении больного поперечник сердца кажется уменьшенным. Более значительное смещение сердца при левостороннем экссудате отмечал еще Rieder. Graff указывает на возможность перегиба верхней и нижней полых вен, который может образоваться при правостороннем экссудате, чем и объясняются случаи скоропостижной смерти при большом правостороннем экссудативном плеврите (Dieulafoy). Смещение органов средостения в здоровую сторону может отсутствовать при наличии одновременно с выпотом массивных спаек, а также при ателектазе легкого на пораженной стороне.
Подвижность диафрагмы при плевральных выпотах довольно рано рефлекторно тормозится. Соответствующий купол диафрагмы смещается^ книзу, хотя, как уже говорилось, это обычно незаметно вследствие наличия жидкости в наддиафрагмальном пространстве. При этом диафрагма несколько _уплощается. Иногда может наступить пар ез диа фр агмьг 'вследствие вовлечения диафрагмального нерва в воспалительный процесс (Alexander). В некоторых случаях при малых, а иногда и при уме
ренных количествах жидкости подвижность диафрагмы на стороне выпота может быть нормальной.
При наличии выпотного плеврита слева положение купола диафрагмы можно определить по светлому газовому пузырю желудка; справа купол диафрагмы обычно не виден вследствие суммации ее тени с тенью выпота в плевре и массы печени.
СОСТОЯНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ ПЛЕВРАЛЬНОМ ВЫПОТЕ
Легочное поле на стороне поражения при средних количествах жидкости понижено в прозрачности за счет его меньшей воздушности и тонкого слоя жидкости, окутывающего легкое. В противоположном (здоровом) легком при средних и больших выпотах также отмечается понижение прозрачности за счет большего кровенаполнения сосудов.
По мере нарастания количества жидкости легкое все больше поджимается к корню и возникает такая картина, когда на довольно большом пространстве легочное поле более или менее интенсивно затемнено, за исключением округлого участка в среднем его поясе, в прикорневой области. Этот участок, именуемый плевральным окном (А. Е. Прозоров и др.), является отображением поджатого легкого, окруженного тонким слоем жидкости. Ввиду того что легкое содержит достаточное количество воздуха, а главное, вследствие того что слой жидкости вокруг него наиболее тонок, рентгеновы лучи здесь задерживаются меньше, чем в остальных отделах, что и обусловливает образование этого
симптома.
По нашим данным, плевральное окно чаще всего является отображением верхушки нижней доли легкого, несколько поджатой к корню и окруженной жидкостью, проникающей в главную междолевую щель и как бы окаймляющей этот участок легкого. Четкие контуры плеврального окна обусловлены тем, что они соответствуют плевре, а именно верхнему
краю главной междолевой щели (рис. 85).
Опыт показывает, что просветление, обусловленное плевральным окном, иногда принимают за полость распада в легком или за воздушную кисту. В качестве дифференциально-диагностических признаков в литературе указывается на отсутствие на фоне плеврального окна горизонтального уровня жидкости, который, как известно, часто наблюдается в полостях распада и в воздушных кистах, на усиление легочного рисунка в области плеврального окна (вследствие поджатия легкого) и др. Конфигурация и размеры плеврального окна заметно изменяются
при форсированном дыхании.
Эти симптомы, а также исчезновение плеврального окна в косых и боковых проекциях и при полипозиционном исследовании позволяют обычно правильно истолковать.рентгенологическую картину.
После плевральной пункции, когда часть жидкости удаляется, в том числе и из междолевой щели, а в плевральной полости нередко возникает горизонтальный уровень на границе выпота и воздуха (в результате попадания его во время пункции), разница в прозрачности плеврального окна и соседних участков легочного поля обычно уменьшается или даже совсем исчезает. Остается лишь утолщенная междолевая пливра, которая как бы окаймляет участок, где до пункции наблюдалось плевральное окно (рис. 86).
Наличие плеврального окна не является постоянным признаком при экссудативном плеврите, но правильная трактовка этого своеобразного явления позволяет избежать диагностических ошибок, связанных с его» расшифровкой, которые встречаются довольно часто.
АТИПИЧНОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ . СВОБОДНОГО ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА
Помимо выпотных плевритов с более или менее пологой и вогнутой верхней границей, описанной выше, встречаются и другие формы свободного выпота в паракостальной щели. Так, Assmann описал экссудат с верхней границей в виде отвесной линии (рис. 87). Он объяснил это явление более равномерной ретракцией всего легкого по направлению к корню, что обусловлено, по его мнению, предшествовавшим спаянием отдельных долей, хотя и в этих случаях нижняя доля обычно спадается
несколько больше, чем другие доли.
Другой тип верхней границы плеврального выпота — это форма, оо-ратная обычной, когда граница выпота идет не сверху и снаружи книзу и кнутри а наоборот,— изнутри сверху кнаружи и книзу. Такая картина
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.