Рентгенодиагностика плевритов, страница 2

ляется слоем клетчатки, неравномерно выраженной в различных отде­лах грудной клетки. Наиболее объемистый и наиболее рыхлый слой клет­чатки имеется в области задней половины плевры, начиная от позвоноч­ника до средней подмышечной линии. Передняя половина плевры, начи­ная от средней подмышечной линии до перехода в медиастинальную плевру, почти лишена слоя клетчатки и плотно срастается с прилежа­щими тканями.

Нижние границы реберной плевры с обеих сторон расположены на разных уровнях, что зависит от высоты стояния куполов диафрагмы. В общих чертах расположение нижней границы плевры следующее:

справа она идет дугой, выпуклой книзу, начинаясь от места соединения VII реберного хряща с грудиной; по сосковой линии пересекает VII ребро в месте перехода костной части в хрящевую; по среднеподмышечной ли­нии она достигает IX ребра; здесь она лежит наиболее низко; затем она направляется почти горизонтально к шейке XII ребра (В. Н. Тонков).

Передняя граница реберной плевры с обеих сторон, начинаясь позади грудино-ключичного сочленения, идет по внутренней поверхно­сти рукоятки грудины и в области angulus sterni Ludovici, располагаясь кнутри от места прикрепления II ребра, следует до нижнего края хряща IV ребра. Затем передние границы плевры обеих сторон расходятся:

справа граница идет к хрящу VII ребра и переходит в границу нижне­го заворота плевры. Слева, образуя несколько изогнутую кнаружи ду­гу, соответствующую сердечной вырезке левого легкого, граница плев­ры пересекает хрящ VI ребра и переходит в нижнюю границу. Таким образом, передние отделы четвертого и пятого межреберных промежут­ков не покрыты плеврой (рис. 2). Расходящиеся в этом месте листки медиастинальной плевры ограничивают треугольной формы простран­ство, выполненное сердцем, находящимся в околосердечной сумке— trigonum pericardiacum.

Задняя граница реберной плевры располагается по линии, прохо­дящей через реберно-позвоночные суставы от шейки I ребра до середи­ны XII грудного позвонка.

Медиастинальная плевра представляет собой участок париетальной плевры, расположенный в сагиттальной плоскости между задней по­верхностью передней грудной стенки и боковой поверхностью тел груд­ных позвонков. Она отделяет с медиальной стороны полость плевры от органов средостения, причем висцеральная плевра медиастинальной щели прерывается междолевыми бороздами. Сама же медиастинальная щель или парамедиастинальное пространство (В. А. Равич-Щербо) представляется в горизонтальном сечении S-образно изогнутой и, как уже говорилось, расположенной сагиттально. Таким образом, патологи-.чески.не измененная медиастинальная щель имеет сообщение спереди и сзади с паракостальной, внизу — с супрадиафрагмальной, латераль-

Рис. 2. Схема границы легких и плевры (по Корнингу). а — вид спереди; б — вид сзади; в — вид справа; г — вид слева.

но—с междолевой, вверху—с надверхушечной плеврой (М. Я. Белоу-сова). Парамедиастинальная щель делится легочной связкой на перед­ний и задний отделы (А. Е. Прозоров).

Nitsch выделил в медиастинальной плевре два слабых места. Верх­нее слабое место расположено непосредственно позади грудины от верхнего края рукоятки до III—IV ребра и выполнено рыхлой соедини-

Рис. 3. Поперечный срез туловища на уровне IV грудного позвонка.

тельной тканью, развившейся на месте редуцированной зобной железы. В результате особой податливости рыхлой соединительной ткани в случаях большого давления со стороны экссудата или воздуха, нахо­дящегося в прилежащих участках плевральной щели, плевра в этом месте вдвигается между грудиной и сосудистым пучком, образуя подо­бие дивертикула.

Нижнее слабое место локализуется в треугольном участке заднего средостения, прилегающего к позвоночнику. Снизу оно ограничено диафрагмой, а спереди пищеводом между VIII и Х грудным позвонком. На этом уровне пищевод перед вступлением в отверстие диафрагмы от­ходит на 3—4 см от позвоночника и примыкающей к нему нисходящей аорты. Заложенная здесь рыхлая соединительная ткань, легко подда­ваясь напору плеврального мешка, содержащего экссудат, позволяет ему довольно значительно выпячиваться.

Медиастинальная плевра обеих сторон ретростернально и ретроэзо-фагеально приближается почти до соприкосновения. Пищевод не примы­

кает непосредственно к позвоночнику, как это кажется на анатомическом срезе на лежащем трупе, а связан с ним посредством своеобраз­ной «брыжейки». Эта «брыжейка» состоит из дупликатуры плевры. Она может быть поране­на во время операции, следствием чего будет двусторонний пневмоторакс. Это может быть причиной смерти на операционном столе (Schinz),

Медиастинальная плевра спереди и сзади переходит в соответствующие участки реберной плевры, а внизу в диафрагмальную плевру, по­вторяющую форму выпуклой поверхности диа­фрагмы и прочно сращенную с fascia endotho-racica. В области ворот легкого плевра средо­стения переходит на корень легкого и, выстлав его спереди и сзади, переходит затем на легкое, превращаясь в висцеральный листок.

Рис. 4. Реберно-диафрагмальный синус. Замороженный фронтальный разрез через туловище (по Корнингу)— расположение a. et v. intercostales.

/—pleura diaphragmae; 2—diaphragma; 3—perifc parietale;

4 — costae   Ursprang   des   diaphragma;   5 — costa X; 6— costa IX; 7 — pleura splat; 8 — sinus phren. cost.; 9 — pleura ;,   costalis.

ПЛЕВРАЛЬНЫЕ СИНУСЫ

В местах перехода одной части пристеночной плевры в другую об­разуются синусы плевры. Они расположены в местах, соответствующих краям легких, где границы легкого и плевры не совпадают. При вдохе синусы частично выполняются легочной тканью, и тогда плевральные листки отделяются один от другого. При выдохе легочная ткань спа­дается и плевральные листки соприкасаются. Части синусов, которые н& заполняются легкими даже при глубоком вдохе, являются как бы за­пасными, резервными пространствами плевральной полости. Они носят название заворотов (recessus). Здесь париетальные листки плевры при­лежат один к другому.

Различают следующие синусы (В<<П. Воробьев, М. Я. Белоусова):

реберно-диафрагмальный — sinus cbsto-diaphragmalis, образованный в месте перехода реберной плевры \ в диафрагмальную (см. рис. 2). Нижняя его граница расположена значительно ниже края легкого и