При распространенных, а также тотальных ^^^"^JP^^^ рой тень сердца изменяет свою форму и "Р"»™?67^^^3;^0^ треугольного, трапециевидного (Ю. И. Аркусскии, В. В З0^)"^*6 деформируются отдельные участки сердечно-сосудистой тени соответст
венно расположенным спайкам (рис. 159). Контуры тени при этом нечет
кие, изогнуты, угловаты. Иногда хорошо видна палаткообразная деформация перикарда, особенно по левому контуру сердца. Полная неподвижность тени сердца при просвечивании даже при распространенных спайках, как отмечает Д. Л. Бронштейн, наблюдается редко. Чаще эти сращения обнаруживаются при кимографии.
Шварты могут образовываться по ходу парамедиастинальных пространств (рис. 160). Без динамического наблюдения, а иногда и без пункции, часто невозможно решить в этой стадии заболевания, имеется ли только жидкость или только шварты, или то и другое вместе. При дальнейшем сморщивании, когда появляются признаки смещения близлежащих органов и в первую очередь трахеи, пищевода, сердца, легче-предположить наличие шварт, хотя совсем не исключается одновременное присутствие осумкованной жидкости.
Не следует, как это делают некоторые авторы, принимать сопроводительную линию позвоночника за шварты. Описание и схема образования этой сопроводительной линии были даны при описании нормальной плевры в рентгеновском изображении (см. главу IV, рис. 46).
СОЧЕТАНИЕ ШВАРТ И ВЫПОТА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
Следует особо остановиться на распознавании одновременно наличияшварт и н еб ол ьшо г о к о л и ч е ст в а жидкости в. полости плевры. Этот вопрос до сих пор в большинстве случаев решается при помощи пробной пункции плевральной полости, либо при применении диагностического пневмоторакса (Alexander, Assmann, Те-schendorf и др.). Попытки применить с этой целью томографию (Е. Л. Ке-веш) успеха не имели.
Основываясь на опыте применения полипозиционного исследования для распознавания выпота в плевральной полости, следует подчеркнуть, что в настоящее время рентгенологическое исследование позволяет во многих случаях выявить одновременное наличие шварт и жидкости.
Жидкость при положении исследуемого лежа на больном боку располагается вдоль грудной стенки, а в положении на здоровом боку оттекает к средостению. Шварты или пристеночно осумковавшееся небольшое количество жидкости не изменяют своего расположения и формы при исследовании больного в положении лежа на боку. При одновременном наличии в плевральной полости шварт и жидкости при исследовании больного на пораженном боку видна суммационная тень шварт и жидкости, а при переводе исследуемого на здоровый бок эти компоненты дифференцируются: жидкость оттекает к средостению и не видна, а тень шварты остается расположенной пристеночно. Повышенная прозрач
ность вышележащего легкого улучшает видимость пристеночной тени
(рис. 161, 162).
Сравнивая ширину тени, расположенной вдоль грудной клетки, в положениях больного на больном и здоровом боку можно определить и измерить в миллиметрах, .какая часть затемнения была обусловлена жидкостью, а какая — швартами.
Полипозиционное исследование позволяет уточнить одновременное наличие шварт и жидкости лишь при свободной плевральной полости, когда имеющаяся жидкость не осумковалась.
К сожалению, при осумкованном пристеночном плеврите исследование на латероскопе в большинстве случаев не может ни подтвердить, ни отвергнуть наличия жидкости в осумкованной полости. Лишь когда при исследовании на здоровом и больном боку несколько изменяется конфигурация внутреннего контура затемнения,— можно с осторожностью говорить о пристеночном осумковании жидкости. В этих случаях пункция остается методом выбора.
ШВАРТЫ ПРИ ИСКУССТВЕННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ
Особое значение приобретает диагностика плевральных сращений у больных туберкулезом при искусственном пневмотораксе. В этих случаях выявление сращений и определение их количества, характера, протяженности и точной локализации имеет обычно весьма важное значение для определения лечебной тактики.
Ф. А. Михайлов предложил группировку плевральных сращений с точки зрения их отношения к искусственному пневмотораксу. В соответствии с этим принципом Ф. А. Михайлов выделяет следующие четыре группы сращений:
1) сращения, мешающие наложению искусственного пневмоторакса;
2) сращения, мешающие спадению пораженных отделов легких;
3) сращения, мешающие движению здоровых отделов легкого;
4) сращения, не мешающие ни наложению, ни действию искусственного пневмоторакса.
К четвертой группе относятся следующие виды спаек:
а) спайки, соединяющие между собой различные участки пристеночной плевры;
б) спайки, идущие от легкого к средостению и прилегающей к последнему полосе
грудной стенки;
в) спайки, расположенные между-легким и диафрагмой;
г) спайки, расположенные между долями легкого.
По мнению Ф. А. Михайлова, среди диафрагмальных сращений неблагоприятное влияние на эффективность пневмоторакса могут оказать лишь те сращения, которые направлены от реберной плевры к диафраг-мальной и ограничивают движение диафрагмы. Если нижняя доля не сращена с диафрагмой, а только с верхней долей, эти сращения обычно не препятствуют эффективности, искусственного пневмоторакса. То же
можно сказать и о сращениях между здоровыми долями легких и средостением и ближайшими к нему участками грудной стенки вдоль позвоночника и грудины. Чем выше расположена плевро-медиастинальная спайка, тем больше она препятствует спадению легкого (в частности, верхних его отделов); напротив, чем ближе к корню находится спайка, тем меньше ее влияние на спадение легкого.
В обнаружении плевральных спаек и уточнении их характера и локализации наибольшее значение имеют два метода: рентгенологическое исследование и торакоскопия. Возможности торакоскопии во многих отношениях больше, но этот метод не лишен серьезных недостатков. Во-первых, торакоскопия—довольно сложная процедура, являющаяся по существу пусть небольшим, но все же хирургическим вмешательством. Оно не безразлично для больного, может давать осложнения, в частности пневмоплевриты, шварты и др. Кроме того,, многие авторы указы-
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.