Рентгенодиагностика плевритов, страница 46

При распространенных, а также тотальных ^^^"^JP^^^ рой тень сердца изменяет свою форму и "Р"»™?67^^^3;^0^ треугольного, трапециевидного (Ю. И. Аркусскии, В. В З0^)"^*6 деформируются отдельные участки сердечно-сосудистой тени соответст

венно расположенным спайкам (рис. 159). Контуры тени при этом нечет


кие, изогнуты, угловаты. Иногда хорошо видна палаткообразная дефор­мация перикарда, особенно по левому контуру сердца. Полная непод­вижность тени сердца при просвечивании даже при распространенных спайках, как отмечает Д. Л. Бронштейн, наблюдается редко. Чаще эти сращения обнаруживаются при кимографии.

Шварты могут образовываться по ходу парамедиастинальных про­странств (рис. 160). Без динамического наблюдения, а иногда и без пункции, часто невозможно решить в этой стадии заболевания, имеется ли только жидкость или только шварты, или то и другое вместе. При дальнейшем сморщивании, когда появляются признаки смещения близ­лежащих органов и в первую очередь трахеи, пищевода, сердца, легче-предположить наличие шварт, хотя совсем не исключается одновременное присутствие осумкованной жидкости.

Не следует, как это делают некоторые авторы, принимать сопрово­дительную линию позвоночника за шварты. Описание и схема образо­вания этой сопроводительной линии были даны при описании нормаль­ной плевры в рентгеновском изображении (см. главу IV, рис. 46).

СОЧЕТАНИЕ ШВАРТ И ВЫПОТА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Следует особо остановиться на распознавании одновременно наличияшварт и н еб ол ьшо г о к о л и ч е ст в а жидкости в. полости плевры. Этот вопрос до сих пор в большинстве случаев решается при помощи пробной пункции плевральной полости, либо при применении диагностического пневмоторакса (Alexander, Assmann, Те-schendorf и др.). Попытки применить с этой целью томографию (Е. Л. Ке-веш) успеха не имели.

Основываясь на опыте применения полипозиционного исследования для распознавания выпота в плевральной полости, следует подчеркнуть, что в настоящее время рентгенологическое исследование позволяет во многих случаях выявить одновременное наличие шварт и жидкости.

Жидкость при положении исследуемого лежа на больном боку рас­полагается вдоль грудной стенки, а в положении на здоровом боку отте­кает к средостению. Шварты или пристеночно осумковавшееся неболь­шое количество жидкости не изменяют своего расположения и формы при исследовании больного в положении лежа на боку. При одновремен­ном наличии в плевральной полости шварт и жидкости при исследовании больного на пораженном боку видна суммационная тень шварт и жид­кости, а при переводе исследуемого на здоровый бок эти компоненты дифференцируются: жидкость оттекает к средостению и не видна, а тень шварты остается расположенной пристеночно. Повышенная прозрач­


ность вышележащего легкого улучшает видимость пристеночной тени

(рис. 161, 162).

Сравнивая ширину тени, расположенной вдоль грудной клетки, в по­ложениях больного на больном и здоровом боку можно определить и измерить в миллиметрах, .какая часть затемнения была обусловлена жидкостью, а какая — швартами.

Полипозиционное исследование позволяет уточнить одновременное наличие шварт и жидкости лишь при свободной плевральной полости, когда имеющаяся жидкость не осумковалась.

К сожалению, при осумкованном пристеночном плеврите исследова­ние на латероскопе в большинстве случаев не может ни подтвердить, ни отвергнуть наличия жидкости в осумкованной полости. Лишь когда при исследовании на здоровом и больном боку несколько изменяется конфи­гурация внутреннего контура затемнения,— можно с осторожностью говорить о пристеночном осумковании жидкости. В этих случаях пунк­ция остается методом выбора.

ШВАРТЫ ПРИ ИСКУССТВЕННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ

Особое значение приобретает диагностика плевральных сращений у больных туберкулезом при искусственном пневмотораксе. В этих слу­чаях выявление сращений и определение их количества, характера, про­тяженности и точной локализации имеет обычно весьма важное значе­ние для определения лечебной тактики.

Ф. А. Михайлов предложил группировку плевральных сращений с точки зрения их отношения к искусственному пневмотораксу. В соответствии с этим принципом Ф. А. Михайлов выделяет следующие четыре группы сращений:

1) сращения, мешающие наложению искусственного пневмоторакса;

2) сращения, мешающие спадению пораженных отделов легких;

3) сращения, мешающие движению здоровых отделов легкого;

4) сращения, не мешающие ни наложению, ни действию искусственного пневмо­торакса.

К четвертой группе относятся следующие виды спаек:

а) спайки, соединяющие между собой различные участки пристеночной плевры;

б) спайки, идущие от легкого к средостению и прилегающей к последнему полосе

грудной стенки;

в) спайки, расположенные между-легким и диафрагмой;

г) спайки, расположенные между долями легкого.

По мнению Ф. А. Михайлова, среди диафрагмальных сращений не­благоприятное влияние на эффективность пневмоторакса могут оказать лишь те сращения, которые направлены от реберной плевры к диафраг-мальной и ограничивают движение диафрагмы. Если нижняя доля не сращена с диафрагмой, а только с верхней долей, эти сращения обычно не препятствуют эффективности, искусственного пневмоторакса. То же


можно сказать и о сращениях между здоровыми долями легких и средо­стением и ближайшими к нему участками грудной стенки вдоль позво­ночника и грудины. Чем выше расположена плевро-медиастинальная спайка, тем больше она препятствует спадению легкого (в частности, верхних его отделов); напротив, чем ближе к корню находится спайка, тем меньше ее влияние на спадение легкого.

В обнаружении плевральных спаек и уточнении их характера и ло­кализации наибольшее значение имеют два метода: рентгенологическое исследование и торакоскопия. Возможности торакоскопии во многих отношениях больше, но этот метод не лишен серьезных недостатков. Во-первых, торакоскопия—довольно сложная процедура, являющаяся по существу пусть небольшим, но все же хирургическим вмешательством. Оно не безразлично для больного, может давать осложнения, в частно­сти пневмоплевриты, шварты и др. Кроме того,, многие авторы указы-