Рентгенодиагностика плевритов, страница 57

Рис. 194. Схема грудной полости при закрытом пневмотораксе.

а—давление в плевральной полости ни­же атмосферного: б — выше атмосфер­ного; в — равно атмосферному. Обозна­чения те же, что на рис. 185.

На вдохе высокое давление в плевральной полости препятствует по­ступлению воздуха в коллабированное легкое. В фазе выдоха внутри-плевральное давление еще выше. Но так как легкое спадается почти до отказа, лишь при очень высоком давлении в плевральной полости воздух в фазе выдоха может быть из него «выжат».

Закрытый пневмоторакс с повышенным давлением часто приводит к нарушениям дыхания и кровообращения. Он нередко сопровождается

воспалительным процессом в плевре. Средостение при данном типе пнев­моторакса смещается в здоровую сторону, где давление ниже. В фазе вдоха средостение смещается в пораженную сторону; на выдохе же оно

перемещается в направлении здорового¹ легкого.

Диафрагма заметно смещена .книзу, уплощена, в части случаев ста­новится выпуклой книзу. В этих случаях отмечается кажущаяся или

действительная парадоксальная подвижность диафрагмы. *

Закрытый пневмоторакс с давлением в плевраль­ной полости, равным атмосферному. Размеры воздушного пузыря при этом виде пневмоторакса (или, точнее, в этой фазе его суще­ствования) обычно средние. Легкое частично коллабировано (рис. 194, а). Экскурсии его во время дыхания видны довольно отчетливо. Средостение располагается на обычном месте, так как давление в обеих половинах грудной полости приблизительно одинаковое. При дыхании средостение

не совершает заметных боковых перемещений.

Диафрагма расположена низко, несколько уплощена, но не выбу­хает книзу. Движения ее синхронны с обеих сторон.

289

При увеличении количества воздуха в плевре этот вид пневмото­ракса превращается в описанный выше закрытый пневмоторакс с давле­нием в плевральной полости выше атмосферного. Напротив, если воздух в плевральной полости рассасывается, быстро возникают условия, харак­терные для закрытого пневмоторакса с давлением ниже атмосферного.

« * *

При различных видах длительно существующего пневмоторакса мо­жет наблюдаться преимущественное спадение отдельных участков лег­ких, пораженных тем или иным патологическим процессом. Fleischner назвал это явление селективным коллапсом. Ему соответствует селектив­ный пневмоторакс, о котором уже упоминалось.

К сожалению, определение селективного коллапса часто затруднено вследствие наличия так называемого коллатерального ателектаза, или,. точнее, коллатерального коллапса, возникающего в соседних с поражен­ным отделах легкого и препятствующего выявлению патологических из­менений в коллабированном легком. Эти коллатеральные коллапсы могут

Рис. 197. Схема образования па­радоксального затемнения    при пневмотораксе  (по Цуппингеру).

L—легкое, припаянное к задней стен­ке легкого; поч. — почернение пленки;

пл. — пленка. Черная полоса вдоль бо­ковой стенки справа — отложение фиб­рина.

быть довольно обширными, занимают иногда целые доли. Они довольно быстро расправляются в процессе расправления легкого.

Полости, послужившие причиной возникновения спонтанного пнев­моторакса, зачастую не могут быть обнаружены на фоне коллабирован-ного легкого. В части случаев эти полости спадаются, в других — они де­формируются, перекрываются спавшимися участками легкого и т. п. Осо­бенно трудной становится эта задача, когда к пневмотораксу присоеди­няется выпот, тень которого перекрывает иногда обширные участки лег­кого. В некоторых случаях может оказаться полезным томографическое исследование. Ценным методом исследования является также лате-ропозиция на здоровом боку, при которой жидкость стекает к средосте­нию, а латеральные отделы коллабированного легкого видны довольно отчетливо (рис. 195).

При пневмотораксе в контралатеральном здоровом легком обнару­живается, как правило, усиленный легочный рисунок за счет повышен­ного кровенаполнения. Сроки рассасывания пневмоторакса весьма раз­личны. Они зависят от количества проникшего воздуха, состояния плев­ры и некоторых других факторов. Наряду с очень быстрым рассасыва­нием в течение нескольких дней наблюдаются и весьма длительно сохра­няющиеся пузыри, обнаруживаемые на протяжении ряда месяцев.

При пневмотораксе, осложненном плевритом, нередко происходит выпадение и отложение фибрина как на висцеральной, так и на парие­тальной плевре. Листки плевры, на которых откладывается фибрин, мо­гут представляться резко утолщенными; В случаях, когда фибрин откла­дывается в междолевой щели (рис. 196), могут возникнуть трудности в расшифровке рентгенологической картины.

Fleischner-описал парадоксальные затемнения, обуслов­ленные отложением фибрина главным образом в латеральных отделах плевральной полости при наличии плоскостных шварт сзади, препятст­вующих равномерному его отложению. В этих случаях, несмотря на на­личие пневмоторакса, прозрачность наружных отделов, легочного поля не только не повышена, но, напротив, заметно понижена. Скиалогические условия, лежащие в основе возникновения этих парадоксальных затем­нений, можно видеть на рис. 197.

В некоторых случаях обнаруживаются шаровидные или овоидные фибринозные тела, примыкающие чаще всего к какой-либо грудной стен­ке. Эти образования могут иногда вызывать серьезные дифференциаль­но-диагностические трудности, особенно при их расположении в междо­левых щелях.

Мы рассмотрели в настоящей главе некоторые вопросы рентгено­диагностики пневмоторакса, в частности спонтанного, главным образом с точки зрения связи этого патологического состояния с воспалитель­ными процессами в плевре.