причем верхняя граница выпота может быть неровной, местами нечеткой. Наряду с этим отмечается пристеночное затемнение, иногда распространяющееся на всю наружную зону легочного поля. Для правильного истолкования имеющейся рентгенологической .картины весьма важно провести многопроекционную рентгеноскопию, выявить оптимальную для каждого отдельного наблюдения проекцию и лишь тогда снимать рентгенограмму (рис. 123).
Для уточнения анатомического субстрата выявленных изменений в ряде случаев необходима плевральная пункция с последующим полипозиционным исследованием.
На рис. 124 приведена рентгенограмма больного с левосторонним осумкованным диафрагмально-паракостальным плевритом, произведенная после пункции. При пункции удалено 260 мл гноя и введено небольшое количество воздуха. Снимок сделан в положении больного на латероскопе на правом боку. Осумкование многокамерное. Ширина •тени пристеночной плевры около 2 см.
При очень больших осумкованных диафрагмально-пристеночных выпотах диагноз может быть затруднительным. В этих случаях наблюдается затемнение всего нижнего, а иногда и среднего пояса легочного поля, причем полипозиционное исследование оказывается малоэффективным, так как жидкость осумкована и не перемещается при изменениях положения тела больного.
На рис. 125 приведены рентгенограммы больного с обширным правосторонним осумкованным диафрагмальным плевритом (а, б, в}. После повторных пункций с введением антибиотиков'осумкование стало значительно меньше, а затем на месте бывшего плеврита остались лишь массивные диафрагмально-паракостальные шварты (г, д).
5. Диафрагмально-парамедиастинальные осумко-ванные плевриты представляют собой довольно частое сочетание двух локализаций осумкованного выпота в плевральной полости. Выпот из наддиафрагмальной области может проникнуть и осумковаться как в переднем, так и в заднем парамедиастинальном пространстве.
При рентгенологическом исследовании в этих случаях определяется переход наддиафрагмального затемнения в парамедиастинальную область. В итоге образуется затемнение неправильно треугольной формы, направленное вершиной в сторону сердечно-диафрагмального синуса, а широким основанием кверху и кнаружи (рис. 126). В зависимости от количества осумкованной жидкости и фазы развития процесса верхненаружная граница затемнения может быть выпуклой или вогнутой, четкой или нечеткой.
После пункции, если в осумкованную полость проникает воздух, возникает типичная картина осумкованного диафрагмально-парамедиасти-нального пневмоплеврита с горизонтальным уровнем жидкости (рис. 127).
Диафрагмальные осумкован н ы е плевриты/в частности распространенные, приходится дифференцировать в первую очередь со свободными выпотами данной локализации. Это довольно легко сделать при помощи полипозиционного исследования, особенно при исследовании больного в латеропозициях.
Ограниченные осумкованные выпоты в ряде случаев также требуют отличительного распознавания.
Они могут симулировать опухоли диафрагмы и брюшной полости,, частичную релаксацию диафрагмы (особенно справа), диафрагмальные грыжи и некоторые другие образования. Комплексное рентгенологическое исследование, включающее томографию, а в необходимых случаях и Применение диагностического пневмоторакса и пневмоперитонеума, почти всегда позволяет правильно провести дифференциальную диагностику,
В тех случаях, когда рентгенологическое исследование не дает возможности отличить диафрагмальные осумкованные выпоты от плевральных шварт, приходится прибегать к диагностической пункции.
Исходы диафрагмальных осумкованных плевритов в большинстве-случаев благоприятные. Рассасывание выпота приводит, как правило,
к. образованию диафрагмальных шварт, локализация которых соответствует расположению осумкования жидкости. Бесследное же исчезновение диафрагмальных выпотов наблюдается редко. Чаще возникает деформация купола диафрагмы с ограничением его подвижности, неполное раскрытие синусов, пристеночные и междолевые шварты. После осумкования диафрагмально-парамедиастинальных плевритов могут наблюдаться плевро-перикардиальные спайки. Относительно редко в результате обрат-яого развития диафрагмального плеврита обнаруживается обызвествление диафрагмальной плевры (рис. 128).
МЕЖДОЛЕВОИ (ИНТЕРЛОБАРНЫИ) ЮСУМКОВАННЫИ ПЛЕВРИТ
Затекание жидкости при экссудативном плеврите в междолевые щели наблюдается весьма часто. В связи с тем что образование спаек на стыке междолевых щелей с грудными стенками отмечается в значительной части наблюдений, осумкование выпота в междолевых щелях является частой находкой при рентгенологическом исследовании.
Одной из причин столь частого образования междолевых осумкован-ных плевритов является то обстоятельство, что воспалительные процессы в легких развиваются в большинстве случаев субплеврально. Это способствует понижению ретрактильной способности легочной паренхимы, а также создает условия к тому, что в процесс вовлекаются расположенные вблизи участки междолевой плевры.
С момента опубликования первого случая междолевого плеврита, обнаруженного выдающимся французским рентгенологом Beclere и приведенного в руководстве Holzeknecht (1901), описано много тысяч подобных наблюдений.
Если роль рентгенологии в развитии учения о плевритах трудно переоценить, то в первую очередь это относится к междолевым выпотам, которые в силу своего расположения почти недоступны выявлению с помощью физйкальных методов исследования.
Клиническая картина осумкованных междолевых выпотов весьма бедна. Zuppinger обращает внимание на бронхиальное дыхание как важный клинический симптом осумкованного междолевого плеврита.
Рентгенологическая симптоматология этой разновидности осумкованных плевритов, наоборот, чрезвычайно многообразна. Последнее обусловлено различной локализацией выпота, количеством жидкости, протяженностью изменений в плевре, состоянием соседних отделов легких, соотношениями с грудными стенками, диафрагмой, средостением. Определенное значение имеют также многочисленные анатомические вариан
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.