Рентгенодиагностика плевритов, страница 39

К описанным симптомам следует добавить более низкое расположе­ние верхней границы затемнения при среднедолевом синдроме вслед­ствие имеющегося сморщивания доли. При скоплении жидкости в малой междолевой щели верхняя граница затемнения, напротив, располагается выше IV ребра вследствие раздвигания плевральных листков выпотом.

Само собой разумеется, не все приведенные отличительные признаки абсолютно верны при любой фазе развития каждого из этих процессов. Вместе с тем все эти признаки в совокупности при их обязательном и тщательном сопоставлении с клинико-лабораторными данными позво­ляют в большинстве случаев правильно провести отличительное распо­знавание и избежать диагностической ошибки.

Среди долевых и сегментарных ателектазов, вызы­вающих трудности в отличительном распознавании осумкованного меж­долевого плеврита, основную роль также играют изменения в средней доле. Поскольку рентгенологическая картина ателектаза средней доли в целом аналогична картине при среднедолевом синдроме, большинство признаков, указанных в таблице, свойственно и ателектазу средней доли. Исключение составляют бронхографические и отчасти ангиогра-фические данные. Бронхография при ателектазе выявляет ампутацию или культю соответствующего долевого или сегментарного бронха; при ангиографии также часто наблюдается обрыв соответствующих сосудов, чего при междолевом плеврите не бывает.

Опухоли и кисты легких могут вызвать диагностические трудности при осумкованных междолевых плевритах, главным образом в тех случаях, когда рентгенологическое исследование методически не­полноценно — рентгенография не производится или делаются снимки только в прямой проекции. Многопроекционная рентгенография, а в не­обходимых случаях и томография позволяют в большинстве случаев отличить эти два заболевания.

Редкие случаи опухолей междолевой плевры (мезотелиомы, нейро-фибромы и др.) могут вызвать иногда чрезвычайно большие диагности­ческие трудности и тогда плевральная пункция может оказаться решаю­щей для постановки диагноза.

Абсцесс легкого или нагноившаяся воздушная киста могут быть заподозрены при осумкованном пневмоплеврите. При абсцессе на­ружные контуры затемнения обычно нечеткие, окружающий легочный рисунок усилен, нередко деформирован. При осумкованном пневмоплев­рите эти признаки чаще отсутствуют. При дыхании тени абсцесса и кисты, как правило, не деформируются, тень же осумкованного пневмо-плеврита (особенно в нижних отделах междолевой щели) при форсиро­ванном вдохе иногда вытягивается, а при выдохе — уплощается. На брон-хограмме соседние с абсцессом и кистой бронхи деформированы, при пневмоплеврите они не изменены или только раздвинуты.

В ряде случаев необходимо отличать осумковавшуюся в междоле­вой щели жидкость от массивных шварт.

Деформация тени при перемене положения тела, а также при фор­сированном дыхании свидетельствует о наличии жидкости, но отсутствие этих симптомов не исключает ее. В особо трудных случаях вопрос ре­шает также плевральная пункция.

t

Рис. 138. Схема различных вариантов осумкованного пневмо-плеврита.

Исходы осумкованных междолевых плевритов различны. В части случаев они рассасываются бесследно, причем нередко после их расса­сывания между долями нет спаек, что подтверждается при применении искусственного пневмоторакса. Сроки рассасывания междолевого плев­рита — от нескольких дней до нескольких месяцев.

В большинстве случаев в результате обратного развития междоле­вых плевритов образуются шварты различной плотности и протяженно­сти, особенно после хронических и гнойных плевритов. Шварты особенно-часто возникают на стыке междолевых щелей с грудными стенками, диа-фрагмальной и медиастинальной плеврой, но и плоскостные шварты между долями также не являются редкостью.

Вопреки мнению старых авторов, считавших, что осумкованный плевральный выпот длительно.е время не может сохраняться в неизме-

ненном виде и должен либо рассосаться, либо нагноиться, в настоящее время имеются многочисленные наблюдения, проверенные оперативно или на секции, свидетельствующие о том, что осумкованный выпот может сохраняться на протяжении ряда лет, не подвергаясь нагноению или ор­ганизации. В отдельных случаях эти «дремлющие» выпоты могут обо­стряться.

Наконец, в редких случаях через длительные сроки после междоле­вых плевритов могут обнаруживаться междолевые плоскостные обыз­вествления.

ПАРАМЕДИАСТИНАЛЬНЫИ ОСУМКОВАННЫЙ ПЛЕВРИТ

Парамедиастинальные осумкованные плевриты встречаются доста­точно часто. Среди причин их возникновения следует указать в первую очередь на затекание жидкости при свободных экссудативных плевритах р Парамедиастинальные пространства, что, естественно, способствует об­разованию осумкований в этих участках плевральной полости. Частоте образования парамедиастинальных выпотов способствует также боль­шая протяженность парамедиастинальной плевры, а также частота вос­палительных процессов, локализующихся в краевых медиальных отде­лах легких, в области корней, средостении.

Клиническая картина парамедиастинальных плевритов весьма раз­нообразна. В части случаев они не вызывают никаких субъективных ощущений и мбгут являться как бы случайной находкой при рентгеноло­гическом исследовании. Иногда осумкования жидкости при этой локалич зации плеврита проявляются единственным клиническим признаком — наличием нерезко выраженных загрудинных болей. Но в ряде случаев па-рамедиастйнальные осумкованные плевриты, особенно достаточно об­ширные и расположенные в верхних парамедиастинальных простран­ствах, могут быть причиной большого количества субъективных и объек­тивных симптомов, характерных для так называемого медиастинального синдрома. К ним относятся: одышка, стридорозное дыхание, особенно при форсированном вдохе, боли в области сердца, отдающие в над-плечье или по ходу левой верхней конечности, дисфагия, отек гортани, •отек лица и шеи, набухание вен, осиплость голоса. В некоторых случаях Парамедиастинальные плевриты, в частности расположенные в нижних отделах, могут вызывать клинику, характерную для заболеваний брюш' ной полости, в отдельных случаях даже картину «острого живота» (как и базальные пневмонии).

Клиническое распознавание парамедиастинальных выпотов весьма затруднено в связи с тем, что при перкуссии практически очень трудно отличить тупость, обусловленную сердцем или магистральными сосу­