Рентгенодиагностика плевритов, страница 26

Необходимо подчеркнуть, что попытки судить о характере выпота в плевральной полости (транссудат, серозный, гнойный, геморрагический экссудат) по интенсивности затемнения не привели к положительным результатам. Интенсивность затемнения за­висит главным образом от количества выпота, особенностей его расположения, отноше­ния к центральному пучку излучения и некоторых других факторов и лишь в незна­чительной степени от характера выпота.

В какой-то мере можно судить о консистенции выпота по скорости его растека­ния по плевральной полости при переводе исследуемого из вертикального положения в горизонтальное и наоборот; густой гной, например, растекается несколько медленнее, чем транссудат или серозный экссудат, но в целом решение о характере выпота может быть только комплексным, основанным на сопоставлении рентгенологических данных с клиническими и лабораторными.                          -

Еще на заре рентгенологии возникли вопросы, является ли линия Эллипса — Дамуазо — Соколова действительно верхней границей выпота и имеется ли соответствие между этой линией и верхней границей тени, получаемой при рентгенологическом исследовании.

В 1926 г. Fleischner и Sandera путем пункции удалили у больного 20 мл экссудата и ввели 10 мл 8% йодипина, причем пункция была сде­лана таким образом, что воздух не попал в плевральную полость. При этом было установлено, что йодированное масло плавает над экссудатом вокруг всего легкого на одном уровне. При поворотах больного за экра­ном было обнаружено, что толщина этого контрастного слоя и, следова­тельно, слоя экссудата не везде одина­кова. Она является наибольшей сзади и снаружи и наименьшей спереди. Со­гласно этим данным, нельзя говорить о различном уровне самой плевральной жидкости, а лишь о различном уровне затемнения. Это объясняется тем, что в различных частях плевральной полости находится неодинаковое количество жидкости, что в свою очередь зависит от степени ретракции тех или иных от­делов легкого. Наибольшей ретракции при наличии достаточно большого ко­личества жидкости подвергаются ба-зальные, наружные и задние отделы легкого, поэтому здесь отмечается и наибольшее   количество   жидкости. Верхние, внутренние и передние отделы легкого поддаются ретракции в мень­шей степени, поэтому и жидкости в этих участках меньше.

А. Я. Кацман, вводя йодолипол в плевральную полость, доказал, что да­же наиболее высоко стоящая точка ви­димой тени выпота не соответствует действительной верхней границе жид­кости, которая в силу капиллярности

поднимается вверх по плевральной щели. Иногда она распро­страняется на верхушку и затекает в верхнее парамедиастинальное про­странство.

А. Е. Прозоров разработал оригинальную схему образования тени свободного костального выпота. Он считал, что при вертикальном поло­жении грудной клетки слой жидкости плевральной полости приблизи­тельно одинаков по ширине во всех ее отделах; лишь в боковых отделах вследствие большого их спадения слой жидкости толще, а в парамедиа-стинальном — тоньше. Приводим описание схемы, данной А. Е. Прозо­ровым (рис.84).

Схематически изображен горизонтальный распил грудной клетки (на уровне VII— VIII грудных позвонков) и обозначен пучок рентгеновых лучей, идущих в дорсо-вент-

ральном направлении.

Луч А проходит через небольшой по толщине участок плеврального выпота (так называемый поглощающий слой). Луч 5, расположенный рядом с ним, проходит че­рез значительно больший слой. Последний для данного случая и данного хода пучка рентгеновых лучей является максимально поглощающим слоем. Лучи Д, Г и Д на своем пути пересекают выпот по 2 раза. Общий слой жидкости, через который прохо­дит каждый из них, является суммой величин, выражающих толщину поглощающих слоев жидкости для данного направления луча. Так как используется расходящийся пучок лучей, идущих к тому же в различных направлениях, то величина поглощающе­го слоя для всех этих лучей неодинакова.

Степень поглощения излучения плевральным выпотом должна быть прямо про­порциональна толщине поглощающего слоя. Изобразим интенсивность тени выпота ве­личиной отрезков, определяющих толщину поглощающих слоев. Они будут различны для того или другого участка плевральной полости.

Отложив эти величины на прямой линии, условно лежащей на плоскости пленки или экрана, и соединив их вершины, получаем кривую линию, указывающую на посте­пенное ослабление интенсивности тени выпота от края легочного поля к его средин­ным отделам. При этом максимум затемнения не совпадает с краем легочного поля. Такое распределение интенсивности тени действительно для любой плоскости горизон­тального сечения грудной клетки; они будут отличаться друг от друга лишь высотой подъема кривой. В плоскостях, проведенных последовательно одна над другой, интен­сивность тени постепенно уменьшается по направлению кверху.

При графическом анализе рентгеновской тени выпота, полученной при фронтальном направлении луча, обнаруживается образование дву­горбой тени с верхней границей в виде кривой линии, вогнутой книзу и имеющей наибольшие подъемы по своим концам. Таким образом, при этом направлении рентгеновых лучей интенсивность боковой тени ко­стального выпота будет наименьшей, соответственно аксиллярной линии. Она будет наибольшей в области заднего и переднего синусов.

Если сравнить эту тень с проекцией выпота в дорсо-вентральном на­правлении лучей, то окажется, что наиболее затемненный участок боко-" вой рентгенограммы соответствует месту наименьшей интенсивности тени на дорсо-вентральном снимке. Эта двойственность изображения говорит об условности рентгеновской тени выпота, не повторяющей пол­ностью его стереометрической фигуры. Она дает лишь условную тене­вую фигуру, изменяющуюся в зависимости от величины скопившегося выпота, преимущественной локализации его в том или другом отделе плевральной полости и от направления пучка рентгеновых лучей, т. е.